厦门市以“慢病先行”为切入点，以“三师共管”为服务模式， 以家庭医生签约服务为抓手，以健康医疗大数据应用和卫生信息化手段为支撑，形成了具有厦门特色的“慢病先行、三师共管” 为主要特征的慢性病分级诊疗模式，逐步实现慢性病全程管理。目前全市已经建成4个国家慢性病综合防控示范区和2个省慢性病综合防控示范区，实现了全市慢病示范区全覆盖及同质化。

在厦门的三级医疗机构，50%以上就诊病人为慢性病患者，30%患者的病情稳定。慢性病经济负担重，占总费用70%，高血压患病率为26.7%，糖尿病患病率为11.6%。此外，这两种病诊断明确，可规范治疗，适合到基层诊治，且非常适合双向转诊的路径。目前，基层医疗机构管理现状显示，治疗达标率低，并发症发生率高，这就需要我们寻求一些突破，利用信息化做一些全程的管理。因此，厦门采取了慢病先行，两病做起的策略。

依托市民健康系统，创立“高友网” “糖友网”，并推出了“慢病先行、三师共管”的慢性病管理模式，打破了原 有不同医疗机构的壁垒，成为厦门推动分级诊疗的关键突破口。 截至目前，厦门市已分批将肺结核、 脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤（肺癌）、慢性肾功能不全、慢性胃肠病等多种慢性病纳入慢病管理， 并带动常见病、多发病在基层就诊。

可以总结为“多、快、好、省”。多体现在基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药；快体现在可提前3天优先预约大医院专家门诊；好体现在享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理；省体现在签约居民免门诊起付线、 免二次以上住院起付线。

依托覆盖全市的“市民健康信息系统”、“区域卫生信息平台”,为居民建立个人健康档案430余万份；建设健康小屋137个，开发健康小屋检测管理系统并将数据实时接入市民健康信息系统，实现高血压糖尿病等常见慢性病的早期筛查。

建立慢性病登记报告制度，二级以上医疗机构确诊的慢性病即可快速主动分发至社区、疾控等协作部门，社区自动接收、便捷纳入管理，实现“医院-社区”一体化管理，体现了治疗、预防一体化，为病人提供全程医疗、保健、康复等一体化服务，为厦门市发展新型健康管理服务模式提供了统一的服务平台。

以“糖友网、高友网”为核心的厦门市慢病全程关照网，实现居民健康体征信息数据的日常化检测与实时上传，不仅明显节省就诊时间，降低医药费支出，而且有效地控制了血糖、糖化血红蛋白、血压等，降低了糖尿病、高血压并发症的发生，提高了患者的生活质量。

以双向转诊为基础，结合全市门诊预约统一平台，实现了医疗卫生资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底检查诊断等多项服务。

对慢病患者进行分标管理，病情不稳定的是红标，需强化管理；病情好转的，需要一般管理，是黄标；控制满意的进行常规管理，是绿标。

按照标准化的诊疗规范，利用信息化手段，对糖尿病患者开展了人工智能的辅助诊断。截止目前，全市已有超过9万人次接受了临床决策辅助诊疗。

利用i健康平台，使健康管理跨越时间进行服务，提高了签约居民的获得感。

试运行以家庭医生签约为核心的互联网化惠民便民服务，在线完成签约、随访、咨询、慢性病人处方的续方、医保卡远程脱卡支付以及药品第三方配送到家，打造基于移动终端的医保实时结算以及微信、支付宝等第三方医疗支付便捷服务。

实现全市医疗机构就医一卡通、门诊病历一本通，患者就诊过程中可以使用多种渠道的支付

功能。患者可通过手机、自助机、网站等多种方式进行就诊费用的自助结算，减少收费窗口排队，大大提升了效率。电子健康卡在基层推广使用，就医缴费信息、健康档案查询更便捷。

成效一：信息化夯实分级诊疗基础

通过以上的事前、事中和事后的管理，管理率提高了，治疗的效果比以前提高了，费用下降，更主要的是自我管理率提高了。

成效二：分级诊疗初步形成

厦门实现三师共管慢病以来，医院总门诊量同比下降，三级医院的门诊量出现了下滑，现在基层门诊量占比超过三级医疗机构，目前高血压患者80%的到基层医疗机构就诊，糖尿病在基层医疗机构的比例更是达到90%。2015年以来共计300余万诊疗人次“下沉”到社区首诊。2017年签约居民在社区卫生服务机构的就诊率达到了64.7%基层医疗卫生机构门诊量大幅上升。2015、2016、2017连续三年基层门诊量分别较前一年同比增长43.67%、36.96%、16.3%。

成效三：慢病患者得实惠

长处方门诊费用一年省828元，报销比例高，药品支出的费用减少了，基层首诊意向高达85.7%，总体满意度为94.7%。

下一步，厦门市将基于医疗大数据应用的医疗信息化资源共享和信息互联互通方面的需要，以防治结合、医防融合为主要抓手，进一步完善慢病防治中心建设，继续做好分级诊疗工作以及“互联网＋”健康医疗便民惠民服务。