在慢性病综合防控工作当中，政府主导是关键，部门协作是基础，全面参与是动力，技术支撑是保障，上海市静安区是第一批的国家级示范区，在示范区的建设当中我们一直坚持政府主导，积极的发挥政府、卫生和自身三个主体的作用，打造高品质的慢性病综合防控示范区。

静安区是上海的中心城区之一，是在2015年10月份，国务院批准由原闸北区和原静安区合并而来的，辖区面积是37.3平方公里，有13个街道，1个镇，历史文脉悠久、城市环境优美、商业商务发达、创新活力迸发、信息交通便捷。

静安区现在的发展战略叫一轴三带，所谓的一轴就是贯通南北，共享互融的复合发展轴，三带是高端商务商业集聚带、人文休闲创业集聚带，产城集合发展集聚带，力争成为中心城区新标杆，上海发展新亮点。

静安区的常住人口在106.78万，户籍人口94.46万，65岁及以上老人21.93万（23.21%），出生率7.66‰，死亡率9.49‰，人口呈一个负增长趋势。

静安区医疗资源还是比较丰富的，静安区的公立医疗机构有36家，像有名的华山医院、华东医院都是在静安区，三级医疗机构有9家，二级有12家，社区卫生服务中心有15家，全床位有13424张，养老机构有40家。

静安区在2017年的7月20日，接受并且顺利的通过了国家慢性非传统性疾病综合防控示范区的复评审，同时也获得了国家卫计委的通报表扬。

我们体会最深刻的就是健康要政府管，这里面包括政策的顶层设计，防控平台的搭建和社会氛围的营造。只有政府重视了，顶层推动了，才能风向准、氛围好。静安区一直以来都重视慢病防控工作，将其纳入区的经济发展规划的，在区公共卫生联席会议这个框架下，持续完善多部门的协作机制，在政策和资源各个方面，一直强化统筹协调和共享互动。

一个工程就是指康健工程。2012年开始，区委为了推进示范区的建设实施康健工程，这是我们十大民心工程之一，康健工程由社建办和卫计委共同牵头，财政局、人社局、妇联等多部门配合，在14个街镇全面推进，大力提高了基层的健康管理水平。

康健工程是由政府出资的，由疾控等专业部门进行业务指导和管理，它的内涵不断在丰富，目前静安区已经开通了一量社区健康直通车，并且有300名的健康管理师和100名的公共营养师，我们在9个街道设立了康健驿站，建成170个康健苑，都配齐了检查设备，为居民提供便捷的检测途径，已经成为居民获取健康知识的平台、养生经验交流的平台、防病技能提高的平台、提升自我健康管理的平台，我们也培育了一支志愿者的队伍。

另一方面我们各个委办局也是对照创建要求各司其职，宣传部、教育局、体育局等等都是根据综合防控的任务分解，结合部门的具体工作，在整个创建的过程中都积极的配合和落实。部门之间密切合作，协同推进，首先加强了医教结合，我们制定了《中小学生肥胖干预实施方案》等五个方案，开展了青少年沐浴阳光的活动，加强体教结合，深入推进学生的阳光体育运动，发展社会、学校、家庭三位一体的体育活动模式，还开展了专项的运动课程进校园的活动，加强体卫结合，针对市民体质测试状况制定“运动处方”，向社区的老年人、楼宇的白领等开展运动干预。

第一个措施就是三减三健，有效倡导全民健康生活方式，各个部门以喜闻乐见的方式开展各项活动，深受老百姓的喜爱，如：跟上海电视台合作开展有胆有识健康膳食厨艺大赛，向公众传播减盐、减油、减糖的理念。还开展“合理膳食、健康中国行”、“哑铃操”、“五行健骨操、五脏养生操”、“社区营养与运动健康师”等活动，获得了中国健康知识传播激励计划贡献奖。此外，作为健康生活方式和城区文明进步的重要体现，上海市公共场所控烟条例一经颁布，得到了市民的广大响应，目前在静安区已经基本上实现了无烟办公。区卫计委联合教育局也开展了“学生拒吸第一支烟签名”、“静安控烟儿童团”、“温柔劝诫”控烟创意设计赛。静安的控烟联合执法专项执法也是实实在在的，2017年整个静安区罚款21.5万元，是位列上海市的首位。

第二个措施是注重全面健身，加强基础设施建设。静安区有一个品牌项目叫元旦迎新跑，这个活动会得到区委区政府的重视，吸引了近万名市民的热情参与，辖区的群众和社会团体也积极投身到各项群众性体育赛事中，静安每年要举办500多场群众性体育赛事，数十万市民积极参与。

还每年承办了国际国内的重大赛事，如：苏州河国际皮划艇马拉松赛、国际剑联花剑世界杯大奖赛、世界青少年美式台球锦标赛。不得不说，尽管是作为一个中心城区寸土寸金，但是静安区也借助这些品牌的运动项目来改善我们的运动设施，免费向公众开放的体育场所越来越多，2017年上海市的首座屋顶标准体育场落户静安，也进一步满足了社区居民的日常健身需求，我们还计划完成至少10处公共运动场、10条健身步道、80处健身苑点，建成区体育场、河滨体育公园，完成区全民健身中心、体育中心、体育馆综合改造，实现新增体育场地面积6万平米。

第三个措施是积极创新健康促进方式。在区委宣传部的指导下，全区开展慢性的防治健康教育，积极整合传统的媒体和新媒体，已经初步形成了静安报、台、网、微的全媒体、全方位的宣传报道，扩大传播效率和影响力。静安区的185所中小学校和幼儿园，针对学生的肥胖和近视的问题，开展了慢性病防控知识讲座，区教育局推进中小学生每天锻炼一小时的活动，全区中小学覆盖比例100%。

静安区体育局一直是秉持“智慧体育” 服务理念，打造了运动静安APP、你点我送公共体育服务配送、线上/线下”公共体育服务平台。2016年以来，向社区、楼宇配送了健身课程1350余场次，体质测试2.5万人次。各个街镇也是积极开展这项工作，全区健康社区和单位数量逐年的增加。此外，我们各个部门还牵头开展了各种大型健康日的活动，来扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识和技能的范围。

作为一个专业的部门，慢性防控是责无旁贷的，特别是卫生部门。卫生部门要做到三件事情，建好体系、形成规范、做好技术支持。

近年来静安区卫计委是着力打造防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系，以推动家庭医生服务制为核心，利用静安区比较雄厚的三级医疗机构的资源优势，先后建立了中医医联体、儿科联合体等等，最近还建立了医共体、中部的医联体，来逐步完善分级诊疗制度。

以先进的信息化技术为支撑，实现全人群、全程健康管理是静安区慢性病综合防控的突出特点。早在几年前就完成了区域卫生信息平台的建设，将市一级的多个公共卫生信息系统在区平台进行了整合，居民的健康档案、就诊信息还有检查检验的信息，以及慢性病管理的信息都可以实现互联互通，也实现了大数据的协同利用。

目前我们借助信息化的技术，70%以上的高血压和糖尿病的随访都是由门诊医生工作站来完成的，慢病的筛查工作，原来是社区上门找病人，现在基本上可以实现通过大数据来主动的推送病人，也大大提高了工作效率和质量。

卫计委制定核发了《静安区社区卫生服务中心基本项目目录》，同时也确立了各个社区服务中心每年的慢性病管理年度标化的目标总量，建立了标化工作量的考评系数体系。

监就是分类监测种类增加，调查评估精确科学。静安区属各级医疗机构都开展了高血压、糖尿病和心脑血管疾病、恶性肿瘤的监测和报告工作。每三年也会开展慢性病危险因素的监测以及社会因素的调查，每年会编写市民的健康报告、卫生事业发展报告以及市卫生计生的统计数据，去年进行了扩样，还调查了静安区人均健康期望寿命，为政府的决策进一步提供了依据。

筛就是慢病管理覆盖更广，疾病筛查重点突出。只有把病人筛出来，才能管起来。全区各级医疗机构开展了35岁以上人群首诊测压工作，从2013年开始大肠癌筛查；2015年开始脑卒中筛查，大数据筛查推送高危人群8.8万人；2016年开始慢性肾病筛查，大数据筛查推送12.4万人；2016年开始糖尿病高危人群筛查。

管就是家庭医生主动签约，慢病管理精细贴心。静安区自2011年开始，就探索基于家庭医生制服务的社区高血压、糖尿病患者契约式精细化管理，通过签约，理顺了一对一精细化契约关系；基于信息化技术，提升了管理效率；关口前移，通过管理患者，同时延伸到对家属的管理；提供个性化健康指导，患者提高自我监测的技能。

在慢性管理当中，静安区还提出了一个五C的中西医并轨式健康管理模式，即立足社区、全面覆盖，与公共卫生结合，低成本和方便快捷的服务。我们把中医药的干预，嵌入到一些慢性疾病管理的信息系统里面，让医生在进行疾病管理的同时，可以开展中西医的并轨式干预。通过精细化的管理，静安区的慢性管理成效显著，健康管理率和规范管理率都有所提升。

治就是家庭医生对签约并且纳入管理的、诊断明确的、需要长期服用治疗性药物的慢性病人提供长处方和延伸处方的服务，目前已经为全区60岁以上的老年人群，开具了延伸处方2万余张，提高了契约患者的医疗保障水平。

转就是以医防融合理念为指导，以医共体、医联体为平台，来探索慢性病健康管理的路径，也就是覆盖一二三级医疗机构，通过信息大数据筛查推送和社区的临床诊断治疗，对于发现高危对象纳入随访管理，发现的危重病人转诊到上级救治，病情稳定以后下推社区康复，这样一个全流程的、闭环的慢病管理路径，推动对这个路径的探索为慢性患者提供了连续、稳定、规范的分级诊疗和管理服务。

静安区还有一个特色，也就是临终关怀，自从1995年开始探索，经过了20多年的实践，形成了具有上海本土化的舒缓疗护服务，也培育了很多的志愿者队伍，得到了社会的广泛认可。

大家都知道，我的健康我做主，在慢病防控当中，自己才是最重要的因素，健康自己管就是健康意识的树立和提高，也要增加自我管理的主动性和能力。

一是居民的防病意识不断提高，随着我们示范区的创建，我们也感觉到辖区的居民主动参与慢性管理的人群不断增多，慢病防控意识不断加强，重点慢性病核心知识的知晓率和居民健康水平也持续的上升。

二是健康管理形式多样，目前全市有314个自我管理小组，他们每年开展3千多场活动，部分街道还探索利用互联网的技术，实行前台的监测和后台的监控、的管理、信息的互通，方便社区居民开展日常的检测，也便于他们对健康指标的跟踪。此外还有一些社会组织也参与到社区老年人的管理，静安区还有一个健康驿站，居民可以进行自助式的体检，随时了解自己的健康状况和即时就医，这些举措吸引力强，居民主动参与愿望强，积累了大量的数据，也是今后利用的宝贵资源。

三是楼宇白领的健康备受关注。静安区是上海的中心城区，静安的楼宇经济是一大特色，在慢病示范区建设的过程当中，我们也是整合的力量，推进楼宇的建设，力争打造健康楼宇，打造提高楼宇白领健康意识，丰富职业青年健康生活，提高白领健康品质和提升楼宇经济发展的健康品牌项目，经过几年的打造，现在有青年建设生活馆、心灵卡吧等等，很受年轻人的欢迎，通过这些项目，我们的慢性病健康教育是润物细无声，我们的防护面也是得到进一步的扩展。

经过两年示范区的建设，静安区的慢性病综合防控工作机制进一步完善，模式不断创新，内涵持续深化，覆盖人群也更加广泛，居民的防控意识明显提升，工作水平也有了显著提升。但是随着老龄化进程的加快和生活方式的变化，慢性病防控日益成为老百姓最关心的健康问题。

静安区在今后的工作当中，将继续坚持政府主导，发挥政策推动的优势；坚持部门协同，发挥康健工程平台的优势；坚持卫生指导，发挥专业部门技术的优势；坚持全民参与，发挥资源整合的优势；以信息化为支撑，创新管理方法、完善工作机制，使静安区的慢性防控工作能够更上新时代，迈上新台阶。