根据2013年重庆市不同职业人群的危险因素分布情况显示，机关事业单位职业人群存在空腹血糖受损、高胆固醇血症、中心性肥胖等情况的比例较高。因此，机关事业单位的职业人群现在是慢病的高风险人群。根据重庆市不同职业人群危险因素聚集情况调查研究显示，存在三种以上危险因素的机关事业单位工作人员的比例高达11.1%。因此，我们决定对机关事业单位的慢病高危人群进行健康管理。

对慢性病高风险人群进行健康管理，首先要确定高风险人群。我们将高风险人群定义为：具有下列特征一个及以上者，即可认为是慢性病高风险人群。

开展这个项目，首先要有一个很好的技术方案，我们参考国家疾控中心编写的《高风险人群健康管理技术指南》，制订了方案，开展了基线调查。在基线调查以后，根据高危人群的需求，开展高危人群的健康管理，并且做了中期评估。

（一）高风险人群干预

1、无烟单位的创建和维护、开展健身活动、营造健身食堂。

2、开展健康讲座，每两个月覆盖一次；创建微信群，发送核心信息。

3、对含3项及以上高危人群个体进行个性化管理，每季度随访一次。

4、配备计步器和健走干预。

（二）有吸烟史高风险人群干预内容

1、在有吸烟史高危人群所在单位开展无烟单位创建。

2、针对有吸烟史人群开展健康讲座，每两月一次，至少开展2次。

3、微信、QQ新媒体宣传，每个月发2条控烟相关核心信息，包括图文信息。

（三）干预情况

1.个体化干预

（1）为管理的高危人群个体提供健康咨询与结果解释，并提出针对性的指导； 

（2）针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象，制定健康膳食计划，以及进行科学运动的指导，动员日行一万步，佩带计步器或记录运动的情况； 

（3）对吸烟人群进行戒烟指导；

（4）通过微信、短信、公众号等新媒体定向为高风险人群提供健康干预与健康指导，利用互联网+慢性病健康管理的平台进行个性化的健康指导。

2.群体干预服务

（1）定期组织职工开展健康讲座；利用短信、微信、APP等新媒体开展群体干预，提供健康宣传的核心信息； 

（2）由单位组织开展职工健走活动； 

（3）由单位组织开展职工厨艺比赛，将减盐限油作为厨艺比赛的重点。 

（4）在单位公共区域摆放禁止吸烟标识牌，倡导逐步戒烟，宣传二手烟的危害， 组织吸烟职工开展戒烟活动。

3、政策环境服务

积极开展无烟单位创建、健康食堂创建，在单位建立健康激励制度，组织单位职工定期健康体检。

通过干预，相关健康知识知晓率较干预前大大提高，中心性肥胖率、空腹血糖受损、吸烟率等危险因素占比都有不同程度的下降；

面临的挑战

1、高风险危险因素认识不足；

2、部分干预对象配合差；

3、干预内容与手段缺乏吸引力；

4、从知识——行为——健康效应转变需要漫长的过程

1、编制适宜的机关事业单位高风险人群干预工作手册；

2、加强宣传教育，强化新媒体干预； 

3、引入可穿戴设备提高干预的依从性； 

4、线下与线上干预相结合强化运动与膳食干预；

5、加强健康支持性环境建设； 

6、探索更适宜的干预措施与技术。