我最开始接触公共卫生工作，是在2010年。正好从2010年开始，成都市开展了为期三年的全民免费体检，我是中心体检组的一员，在这三年的全名免费体检工作中，发现体检的老年人群中，慢病发病率特别高，高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、COPD、冠心病，几乎是有半数以上老年人都有这些疾病，更发现了有20岁多一点的居民也三高，45岁以上的中年人中，血压高、血糖高、血脂高的人也占有相当大的比例。这让我对慢性病的人群分布有了进一步的认识，也总结出了一些慢病管理的要点。 　　对于慢性病的管理，中西医都有一个共通点，那就是“预防”。西医讲“三级预防”，病因预防、三早预防、临床预防。中医则讲“治未病”，未病先防、既病防变、瘥后防复。中西医理论均是从慢性病的发生、发展和转归三个层面进行分级式的管理：第一层是消除病因、预防发病;第二层是得了慢性病，要规律治疗，防止疾病恶化;第三层是慢性病控制以后防止复发、已经致残或病情严重的慢性病患者，如何提高生命质量。 　　从慢性病管理的第一层面，我开始反思，为什么会出现这么多的慢性病患者，在18岁以上的成年人中高血压患病率达到了18.8%，糖尿病患病率达到了9.7%，也就是说，我们每5个人中，就有1个高血压，每10个人中，就有1个糖尿病，而且这还是2007年的患病率调查，近期的患病率调查显示，这个情况更加糟糕，那我们是怎么了，造成慢性病的原因是什么呢? 　　找出造成慢性病的原因

　　我最开始接触公共卫生工作，是在2010年。正好从2010年开始，成都市开展了为期三年的全民免费体检，我是中心体检组的一员，在这三年的全名免费体检工作中，发现体检的老年人群中，慢病发病率特别高，高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、COPD、冠心病，几乎是有半数以上老年人都有这些疾病，更发现了有20岁多一点的居民也三高，45岁以上的中年人中，血压高、血糖高、血脂高的人也占有相当大的比例。这让我对慢性病的人群分布有了进一步的认识，也总结出了一些慢病管理的要点。

　　对于慢性病的管理，中西医都有一个共通点，那就是“预防”。西医讲“三级预防”，病因预防、三早预防、临床预防。中医则讲“治未病”，未病先防、既病防变、瘥后防复。中西医理论均是从慢性病的发生、发展和转归三个层面进行分级式的管理：第一层是消除病因、预防发病;第二层是得了慢性病，要规律治疗，防止疾病恶化;第三层是慢性病控制以后防止复发、已经致残或病情严重的慢性病患者，如何提高生命质量。

　　从慢性病管理的第一层面，我开始反思，为什么会出现这么多的慢性病患者，在18岁以上的成年人中高血压患病率达到了18.8%，糖尿病患病率达到了9.7%，也就是说，我们每5个人中，就有1个高血压，每10个人中，就有1个糖尿病，而且这还是2007年的患病率调查，近期的患病率调查显示，这个情况更加糟糕，那我们是怎么了，造成慢性病的原因是什么呢?

　　找出造成慢性病的原因

　　排除我们不能改变的基因缺陷、遗传因素之外，我们的自然环境、生活方式、心理压力等因素与我们的慢性病的高发也是密切相关的，比如我们大家都喜欢的高油、高盐、高糖的食品;比如我们缺乏运动、爱熬夜的不健康生活方式;还有抽烟、酗酒等等生活习惯，都让我们离慢性病越来越近。所以，我意识到：作为一名全科护士，对居民的健康教育是非常重要的事情，我们的健康教育流于形式、不生动、不吸引人、不易懂，让很多的老年人健康教育后的效果非常的不好。比如我们每天吃6g盐，老年人对6g盐是多少不清楚，所以我们在健康教育的时候，告诉老年人6g盐就是啤酒瓶装满后刮平那么多，在课后还送给老年人盐勺，老年人一下子就能理解，并能在生活中用起来。有的老年人说自己吃菜较咸，难以纠正，我们就给老年人将尽量不要在汤里面放盐，菜可以煮成白味蘸蘸水吃，这样就能既吃得有味，又能很好的控制盐和油的摄入量。

　　经过这几年的健康教育，老年人的健康行为形成率已经有了大幅提升，平时再进行健康教育时询问老年人，盐每天不能超过多少克，老年人几乎都能回答，并能在生活中尽量吃得清淡了。

　　在慢性病管理的第二层面中，我们坚持为几乎是全人群进行慢性病筛查，我们中心有个自助式健康小屋，坐落在石人公园，每天接待高血压筛查的约200人，糖尿病筛查50人，这样的自助式健康小屋，不仅方便了居民进行自我的健康监测，还方便慢病管理者及早发现慢性病高危人群，真正做到慢性病的早发现、早诊断、早治疗。

　　在我们的慢病管理中，我也遇到过很多的居民已经出现慢性病症状，并且检查出来也是患有慢性病，但是他们或者不愿意承认自己患病，或者不愿意按规律吃药，他们总是怕吃了药就是终身服用，并且损伤肝脏、肾脏。

　　案例：我们社区的吴大爷，一年前我们就发现他的血压时高时低，最高时有收缩压有160mmHg，我们尽力的给他做工作，请他去上级医院确诊后到我们中心进行治疗，可他就是拒绝，说，我没有任何的不舒服，我不吃药，吃了就丢不下了。

　　应对：遇到这样的居民，我们常常是有些无奈，我们只是健康服务的提供者，我们尽量告诉居民慢病不可怕，有的药物也有一些副作用，但是事情应该衡量一下，如果不吃药，任病情发展，出现恶化、并发症、后遗症等，那不仅是自己的痛苦，对整个家庭也是一种灾难。药物的副作用都是非常小的，并且随时进行肝功能和肾功能的监测，会及时发现问题，进行药物调整。通过我们这样解释以后，吴大爷慢慢的开始接受和面对有慢性病和需要规律吃药的现实，上个月去省医院确诊了是高血压以后，也来我们中心办了特殊门诊，规律服药了。

　　多关心慢病控制效果好的患者

　　从慢性病管理的第三个层面，对控制满意的慢性病患者需要我们更多的关心，因为这样的患者很容易因为感觉良好后不坚持服药，造成病情反复波动，而且这种情况容易被忽视，造成非常严重的后果。还有慢性病后遗症或者慢性病致残的患者，我们的慢病管理者不仅要尽力为患者提供治疗和护理，作为一名全科护士，我们还要教会患者家属护理的方法，让患者家属对患者的护理更专业，这样可以有效的减轻患者的痛苦。

　　社区中的慢性病管理是一件需要用心去付出才能做得好的工作，也许这只是我们的工作中的一部分，却是关系到社区慢性病患者生活质量的那一部分，所以我们会尽心做到最好，让每一位居民都能得到好的健康服务，能健康快乐的生活就是我们最大的心愿。

　　来源　中国慢病管理大会征文

　　本文作者：成都市青羊区府南金沙 公卫科 姚瑾

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