在建设深圳卫生城市，实现健康深圳目标的指引下，深圳慢性病防治中心结合深化医改，创新发展契机，以保障市民健康为中心，在慢性病防治探索实践的道路上，从点到面，由浅入深，取得更多的成果，让市民享受到更多更优质的慢性病防治服务。 慢性病防控网络将实验研究与慢性病防控日常工作相结合，积极探索并推广慢性病防控适宜技术转化。目前已建立研究慢性病防控的蛋白组学、代谢组学等先进的技术平台。此外，基于慢性病防控实践的基础，还开展了众多科研工作，并取得了丰硕成果，为提升深圳市在国内外同行之间的学术地位奠定了基础。

 文|深圳市慢性病防治中心

    深圳市慢性病流行病学调查结果显示：深圳市高血压和糖尿病患者的患病知晓率、知晓人群治疗率及治疗人群血压控制率均高于2010年全国城市地区平均水平。

　　深圳社区高血压、糖尿病的健康管理工作成效显著

    社康中心从16家发展到600多家，管理患者从969人增加到目前的40多万人。

    2011～2012年，深圳市6个行政区先后完成“国家慢性非传染性疾病综合防控示范区”的创建工作，成为全国第一个实现所有行政区都是国家慢性非传染性疾病综合防控示范区的城市。

　　科研工作取得了丰硕成果

    在建设深圳卫生城市，实现健康深圳目标的指引下，深圳慢性病防治中心结合深化医改，创新发展契机，以保障市民健康为中心，在慢性病防治探索实践的道路上，从点到面，由浅入深，取得更多的成果，让市民享受到更多更优质的慢性病防治服务。 

    慢性病防控网络将实验研究与慢性病防控日常工作相结合，积极探索并推广慢性病防控适宜技术转化。目前已建立研究慢性病防控的蛋白组学、代谢组学等先进的技术平台。此外，基于慢性病防控实践的基础，还开展了众多科研工作，并取得了丰硕成果，为提升深圳市在国内外同行之间的学术地位奠定了基础。

   “预防控制-规范治疗-全程管理”让公共卫生与临床诊疗无缝隙连接

　　1.市、区两级慢性病防治机构均设立预防医学门诊部：门诊部在从事诊疗工作的同时，也为各项公共卫生防治项目的有效实施提供了技术保障和平台。预防医学门诊有非常严谨的就诊流程，在治疗的同时，对符合项目要求的患者或高风险人群进行登记管理与随访干预，单独设置咨询服务部门，充分体现了“防-治-管”有机结合的工作模式。

　　２.发挥体制优势，落实双向转诊，采取系列措施提高社康中心能力：利用社康中心“院办院管”的体制，使双向转诊工作具备天然的优势；同时实施“上级医院专家每周定期到医院开办的社康中心坐诊，所有副高级医务人员晋升之前必须到社康中心工作一年”等措施，提高社康中心的技术能力，。

　　3.专家网络体系覆盖全市。市、区两级慢病中心相继成立由临床、社康中心和公共卫生等领域专家组成的慢性病防治专家组，形成覆盖全市的专家网络体系：专家组起着技术支撑作用，定期针对性地开展联合督导和培训活动，为社康中心医生创造良好的互动交流平台，共同分享管理工作中的经验、体会和困惑，对社康中心医生在慢性病管理中的技术水平和实践能力的提高起到了积极作用。

打造社康中心服务平台，实施惠民措施，引导居民分级就诊

　　深圳市从1998年开始探索“在社区实行规范化的慢性病管理服务”模式，组建由“全科医生、社康中心护士”组成的责任制服务团队，充分发挥社康中心有效、经济、方便、综合、连续的优势。按照规范化管理的要求，在社区医生与居民间建立相对稳定的服务关系，开展社区居民健康管理服务。为引导居民实现“小病进社康，大病进医院”的分级就诊模式，陆续出台“社康中心就诊免挂号费，药品零加成后再打七折”等惠民措施。有了一定技术水平的服务平台，再辅以适当的政策引导，社康中心吸引了众多慢性病患者，也提高了患者的管理依从性和管理质量。

实施分级督导和考核运作机制，完善慢性病管理制度

   　各区严格按照上级的要求，将慢性病防控工作纳入辖区卫生行政部门年度工作重点，并通过制定专项工作计划明确责任。

    1.深圳市慢性病防治中心2003年就已经建立了比较完善的督导和考核机制：将“服务任务、服务质量、服务效果”与管理团队人员的“绩效、评优、晋升”紧密挂钩，并每季度对社康中心督导一次。

  　2.各区督导报告以通报的方式反馈至辖区各医院社康办（防保科）：各责任医院能够更充分地了解社区慢性病防治工作实施情况，更好地督促所属社康中心的工作。

 　 3.各区加强与辖区医院联合督导，充分发挥辖区医院社康办的作用：各区定期组织督导和绩效考核，重点考核基层医疗卫生机构履行公共卫生服务职能、提供公共卫生服务的数量和质量、社会满意度等情况。

    4.考核由市、区卫生行政部门和慢性病防治机构共同参与：将日常督导考核结果作为重要依据纳入单位年度考核结果，同时将考核结果作为工作人员奖惩及核定绩效工资的依据。

(上接４月11日文章　http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21450)　

来源《中国慢性病防治最佳特色案例》

感谢深圳市慢性病防治中心供稿

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