我是一名社区全科医师，也是一名社区慢性病管理的责任医师。除了日常门诊诊疗工作，我还承担了社区居民慢性病的监管工作。人虽平凡，但我坚信，我所做的“关乎社区居民生命健康”的事情不平凡。 　　社区中很多人对自己的身体健康疏于管理，得了慢性病，以为只要按时服药，就没事了，并不知道慢性病防治是一个持久且重要的过程。 　　有些居民身体不舒服，但是嫌去医院就诊麻烦，最终小病变大病，慢病变急病，导致中风甚至死亡。每当看到或听到这样的事情，我的内心都非常难受。为这些本可以活得更好，寿命更长的患者感到惋惜。同时，我也不断思考：慢病管理工作究竟怎样做才能更好的为居民身体保驾护航。

　　我是一名社区全科医师，也是一名社区慢性病管理的责任医师。除了日常门诊诊疗工作，我还承担了社区居民慢性病的监管工作。人虽平凡，但我坚信，我所做的“关乎社区居民生命健康”的事情不平凡。

　　社区中很多人对自己的身体健康疏于管理，得了慢性病，以为只要按时服药，就没事了，并不知道慢性病防治是一个持久且重要的过程。

　　有些居民身体不舒服，但是嫌去医院就诊麻烦，最终小病变大病，慢病变急病，导致中风甚至死亡。每当看到或听到这样的事情，我的内心都非常难受。为这些本可以活得更好，寿命更长的患者感到惋惜。同时，我也不断思考：慢病管理工作究竟怎样做才能更好的为居民身体保驾护航。

　　随访电话救了一条命

　　这是一个至今回想起来都觉得心有余悸的亲身经历。我庆幸当时凭着自己多年的从医经验，及时有效的做出了正确的判断。事情还是从一个“随访电话”讲起。

　　一个寒冬的傍晚，临近下班时间，窗外一片漆黑，呼啸的北风吹打着路旁大树的枝叶，发出哗啦哗啦的响声。诊室里已经没有病人了，我向往常一样，给一些高血压患者打电话进行随访。在与一位姓张的老奶奶进行电话沟通的时候，开始只是进行一些平时的随访问答。她告诉我：她按时服药，平均3天左右就测量一次血压，血压保持在正常的范围之内，没有什么特别的问题。

　　我建议她每3个月到我们社区医院来化验一次血，监测血糖和血脂的情况。平时保持清淡少盐饮食，最好一天不要超过一调羹的食盐和两勺的油。嘱咐她每天坚持步行一千米，保持心情愉悦，凡事要看开点。假如身体出现“胸闷、气短，头晕乏力、嗜睡，肢体麻木”的情况要及时到医院就诊。

　　在快要挂电话的时候，她突然说：“裘医生，我家老头说最近老是感觉头昏昏沉沉的，总是想睡觉，左手手臂还有点不太灵活，你说他是不是有什么问题啊?”听她这么一说，我连忙问：“他多大年纪了?有高血压么?有吃药么?这种情况有多长时间了?”

　　“老头65岁了，平时血压不稳定，有时候高，有时候又正常，高的时候收缩压170mmHg,舒张压110mmHg。他平时身体很好的，自己也没在意，没有吃降血压的药，这情况已大概有3、4天了。上次社区体检查报告，血脂血糖都有点偏高，他觉得高了一点点，不要紧的，没去关注它。”

　　“那他平时抽烟喝酒么?平均一天要抽多少支?喝多少酒?体重有多重?菜吃得咸不咸?有没有适当的进行身体锻炼?”我接着问。

　　“烟，酒都来的，烟嘛一天一包，抽了40年嘞，酒也喝，白酒一天要喝3两。人有170斤吧。菜我们平时吃的有点油的，也比较咸。老头子很少锻炼，下午喜欢跟边上的邻居在楼下打牌。这几天人不太舒服，也就没去打了。”她回答道。

　　“张奶奶，听你这么一说，我觉得你家老头有可能是中风先兆，你先别急，我立刻就去你家里，你等着我。”

　　“太感谢你了，裘医生。”这时候张奶奶的语气中已经透露出焦急。

　　挂断电话，下班时间已经到了。我向药房拿了降压药，带着血压计和听诊器，连白大褂也没有来得及脱，就急匆匆的奔向张奶奶家。

　　事实证明，我的判断非常及时和准确。当我气喘吁吁的来到张奶奶家的时候，老大爷的口角已经开始有些不由自主的流口水了。我给他测了血压，血压200mmHg/110mmHg，立即让他服下了降压药。并迅速拨打了120急救电话。

　　然后，我对身边一直在焦急等待，不知所措的张奶奶说：“张奶奶，你放松点，你自己有高血压，更加要注意，老爷子还需要你的照顾呢。我已经拨打120电话了，他们很快就会到的，现在医学这么发达，像老爷子这种情况，发现得早，如果恢复得好，就和正常人一样，不会有啥后遗症。”

　　听我这么说，张奶奶情绪逐渐平复下来，“真是太感谢你了，裘医生，要没你这个电话，老头子说不定就这么不明不白的没了。对了，你看我，你进来忙到现在，我连口水都没拿给你喝。晚饭也还没吃吧?要不你在我这里将就着吃点吧，我和老头正准备吃晚饭呢。”话音刚落，楼下便响起了救护车的鸣笛声。“咱们救人要紧，下次我来看你的时候再吃饭。”我把老夫妻送上救护车，并跟随车医生交待了患者的情况，看着救护车呼啸而去，我一直悬着的心终于落下了。

　　在我都快遗忘这件事的时候，张奶奶主动打电话给我，老爷子的身体已经基本恢复了。她邀请我去家里做客，我爽快的答应了。下班后，我买了一些水果，来到张奶奶家。张奶奶看到我还带了东西，非常感动，握着我的手，一个劲儿的说：“谢谢裘医生”。就这样，我和这对老夫妻成了“忘年交”。

　　这件事情更让我相信，联系和沟通就是连接慢病管理医生和社区居民们之间信任的桥梁。这次亲身经历，让我对社区慢病的管理工作越做越有信心。虽然我常常因为工作忙碌而赶不上家中的晚饭，偶尔妻子也会埋怨我回家又这么晚，也许女儿又会失望我忘记了答应送给她的礼物。但是我从未后悔自己做出的选择。我要把所辖社区的居民慢病管理工作做得更细致，更透彻。

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　　本文来源：中国慢病管理大会征文

　　作者及单位：裘龙君　浙江省杭州市拱墅区半山街道社区卫生服务中心

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