回想这例患者，如果我们社区医生不坚持进行规范的慢病管理，首诊时不坚持检查心电图、放弃观察病情变化，尤其是不进行动态心电图变化的观察，那么后果将不堪设想。像这样的案例在我们社区屡见不鲜，这些年来由于我们坚持严格的、规范的慢性疾病管理，尤其是发挥社区适宜技术---心电图检查，发现无痛性心肌梗塞、恶性室性心律失常、窦性停搏、新发快速心房纤颤等心血管急症多例。所有这些患者都得到了及时、有效的救治，成功挽救患者生命。另外在实施高血压病管理时发现颈动脉斑块形成管腔狭窄≥75%，肾动脉狭窄

　　首都医科大学附属北京世纪坛医院社区医疗中心 　曹燕

　　作为一名社区医生在基层工作19年了，经我管理的慢性病患者不下千例，慢病管理诊次过万例。寒来暑往天天和这些患者打交道要说没有故事那是不可能的。要说惊天地、泣鬼神的事迹我还真说不上来。但是刻骨铭心的几次经历确实值得好好总结，其中经验值得借鉴。

　　记得那是2012年春节前的一个下午，邻近下班诊室来了一位83岁老大妈。这个患者最不愿意做检查，尽管我们曾多次有针对性地进行健康教育，宣传规范化慢病管理的重要意义，但老人仍然我行我素。而且这位老大妈有点文化，自己认为什么都懂。在疾病的诊断、治疗方面非常固执，甚至自行调整药物。对于这样的患者，我先了解最近的治疗用药情况以及存在的不适症状。一切没有什么特殊的变化。按照高血压病管理的要求须进行常规心电图检查。

　　老人家跟我急了，“老做那玩意有什么用?我没事!就是有点累，休息休息就好了。快过春节了，孩子们要回来了。查出来怎么过节?不查!不查! 就开点药就行了。”

　　我为难了，如果顺着老人的意愿开点药，交代好病情，在病历上记录清楚,患者签字。万事大吉我还落个好人缘。可是多年的从医经历提醒我，宁可麻烦点，多费些口舌，晚点下班，尽管当时患者不理解，也要对患者生命负责。于是我使出十八般武艺，拿出上学时学到的关于心绞痛、心肌梗塞的生理病理知识一遍一遍地讲给她听。结合我所经历的病例，以及从文献中学习到的不稳定型心绞痛的表现，反复告诉她如果不及时发现，心绞痛得不到及时治疗，最后的恶果就是心脏骤停直至死亡。经过努力劝说最终她终于同意进行心电图检查。结果心电图提示ST-T改变。患者讲这么大岁数了，高血压好多年了，没事!我的心又是一紧。下一步要不要继续检查。不检查，错过有利抢救时机。检查?患者的阻力太大。好在我们一直坚持做高血压病管理，病历资料比较齐全。结合她的病史及既往检验指标我决定查下去。接着我没跟她商量就给她约了心动超声检查，叮嘱好注意事项，安排她回去休息。晚上我给她儿子打电话，争取家属的支持和帮助。第二天她儿子带她做了心动超声。结果提示：左室壁厚度正常范围，心尖四腔切面见心尖圆钝，运动明显减弱，室间隔下段运动明显减弱。LVEF:49% 。 直到这时患者还是没有明显的胸闷、胸痛症状，仍未重视，没来就诊。第三天一早我不放心，给患者打电话叫她来诊室。老人家埋怨我，嘴里不停地嘟囔道“我累了都不能让我好好歇歇”我一边安慰她一边跟他儿子交代病情，给她复检心电图。老大妈又烦躁了“怎么又做心电图”?尽管我给她讲“心电图动态变化”对于急性心肌梗塞诊断的重要性，她仍然不理解，非常不高兴。待结果出来她老实了。心电图提示：广前壁心肌梗塞超急性损伤期。

　　于是立即启动急性心肌梗塞急救预案。呼叫120急救车、吸氧、含服波立维300mg、急查心肌酶谱、开放静脉、血压、心电图监测，向上级医院主管医生汇报病情，开通绿色救治通道等等一切院前急救有序进行。120救护车一到立即送往上级医院。到了心导管室，冠状动脉动脉造影显示：LAD近中段主间隔支发出前次全闭塞，狭窄99%，见血栓影，中段见肌桥血流TIMIⅠ级。回旋支中远段弥漫斑块，中段60%狭窄，血流TIMI3 级。以JL4造影导管沿导丝送入右冠窦，造影显示：RCA全程弥漫斑块，无明显狭窄，血流TIMI3 级。行前降支介入治疗，经指引导管送至左冠口，经球囊扩张两次后置入Endeavor Resolute支架3.0/30mm药物涂层支架。造影示前降支管腔无残余狭窄，血流通畅。患者转危为安!

　　回想这例患者，如果我们社区医生不坚持进行规范的慢病管理，首诊时不坚持检查心电图、放弃观察病情变化，尤其是不进行动态心电图变化的观察，那么后果将不堪设想。像这样的案例在我们社区屡见不鲜，这些年来由于我们坚持严格的、规范的慢性疾病管理，尤其是发挥社区适宜技术---心电图检查，发现无痛性心肌梗塞、恶性室性心律失常、窦性停搏、新发快速心房纤颤等心血管急症多例。所有这些患者都得到了及时、有效的救治，成功挽救患者生命。另外在实施高血压病管理时发现颈动脉斑块形成管腔狭窄≥75%，肾动脉狭窄。

　　发现新发糖尿病，肺癌等等急危重症患者许多例。这些患者经过转诊、规范管理现在都活跃在社区慢病管理队伍中，他们经常用现身说法教育、影响着更多的百姓。因此我要说在社区做慢病管理非常重要，非常有意义。

来源　中国慢病管理大会征文汇编

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感谢首都医科大学附属北京世纪坛医院社区医疗中心　供稿