玉环县每年组织社区责任医生开展两次高血压防治专项培训，邀请省、市、县心血管病专家进行分阶段授课和技术指导，规范责任医生的心血管病防治知识和高血压临床诊治技能。以《中国高血压基层管理指南》为准则，规范社区管理和随访干预，对全人群开展危险因素和心血管病事件的监测，对高血压患者进行分级管理。为规范管理人群的健康宣教，提高患者的自我管理能力，玉环县建立了规范化的“两室一屋”(健康体检室、健康宣教室和居民健康小屋)，115 个社区都分别成立了高血压自我管理小组，定期开展小组活动。另外，玉环县还出台了县、乡两级分级督导制度，设立县级总质控员和乡镇专职质控员，定期召开质控员、信息员例会，实施全程质量控制，严把质量关。

　　(上接4月３日文章)

　　四、“规范化”是保证管理成效的关键

　　玉环县每年组织社区责任医生开展两次高血压防治专项培训，邀请省、市、县心血管病专家进行分阶段授课和技术指导，规范责任医生的心血管病防治知识和高血压临床诊治技能。以《中国高血压基层管理指南》为准则，规范社区管理和随访干预，对全人群开展危险因素和心血管病事件的监测，对高血压患者进行分级管理。为规范管理人群的健康宣教，提高患者的自我管理能力，玉环县建立了规范化的“两室一屋”(健康体检室、健康宣教室和居民健康小屋)，115 个社区都分别成立了高血压自我管理小组，定期开展小组活动。另外，玉环县还出台了县、乡两级分级督导制度，设立县级总质控员和乡镇专职质控员，定期召开质控员、信息员例会，实施全程质量控制，严把质量关。

　　五、“信息化”是提高管理成效的工具

　　为顺利开展社区高血压管理，玉环县卫生局支持配置了高血压管理软件，社区责任医生将社区人群资料录入高血压管理系统后，可以根据居民的体检信息，自动应用人群分类、危险分层、随访内容和时间提醒、急性事件报告等功能，对社区全人群开展信息化管理。

　　同时，管理系统还可以实现对社区专业人员的信息化管理，对危险因素干预、高血压用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行管理。另外，系统还建立了专家、社区医生、患者之间的沟通平台，方便各方沟通交流，提高管理效果。

　　信息化还极大地促进了信息统计和质量控制工作，县级、乡级质控员通过管理员帐号登录后，可以方便地统计自辖区内患者的随访、服药、血压控制及危险因素和血压水平变化情况，形成每月信息分析报告。医生在随访时可通手机“随访e 通”进行现场数据和信息录入，使信息化手段得到进一步延伸。

       六、多方共赢，“三化”管理初显成效

　　(1)心血管病控制效果显著

　　截至2013 年6 月，玉环全县范围内一般人群规范随访率达67.7%;高危人群随访率达81.7%;检出高血压患者42 615 人，随访管理人数41 244 人，随访管理率为96.8%，规范管理41165 人，规范管理率为96.6%;高血压患者服药人数31133 人，服药率为73.1%;血压控制正常29 871 人，控制率为70%。据统计，2010—2014 年，玉环县心脑血管病急性事件报告发生率从459/10 万下降至346.89/10 万，同比下降23.99%。

　　(2)社区服务能力不断提升

　　“三化”管理项目的实施提升了全县社区卫生服务中心的服务能力，为基层医疗卫生机构培养了一支集预防、治疗和科研为一体的基层管理人才和技术骨干队伍。90% 的社区医务人员参加了规范化管理及技能培训，专业知识水平及管理能力得到明显提高。管理前，许多社区医生不能明确及合理使用5 大类降压药物，经常出现将“复方丹参片”“复方芦丁片”等作为降压药物使用的情况，而如今其对于高血压药物的作用、副作用、适应证及禁忌证等药物知识个个都能对答如流，并熟练掌握了联合降压、个体化治疗方案，也能在临床病例讨论时踊跃发言。在全省及长三角社区医生高血压健康行动交流会、高血压糖尿病用药知识等相关竞赛中多次获得优异成绩。

       同时，新型的社区卫生服务方式也获得了群众的认可和信任，医群、医患关系显著改善。社区医生入户随访时由既往的吃“闭门羹”、看“冷面孔”转变为现今受到百姓笑脸相迎和热情相待，涌现出社区居民大年初一送“爱心早餐”等感人情景;到社区医院就诊的高血压患者较管理前明显增多，门诊服务人次逐年提升。据统计，全县村级卫生室和乡镇卫生院年门诊服务人数较“三化管理”前增加了28.1%，群众满意度达98% 以上。

　　2011 年，玉环县被中国高血压联盟评为“中国高血压防治最佳城市”。2014 年，玉环县被确定为国家重大公共卫生服务项目心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目县。近年来，通过积极参与卫生行业科研专项“心血管病危险因素监测和高血压规范化管理研究”、国家“十二五”课题“中国重要心血管病患病率调查及关键技术项目”等相关科研项目，社区医生的诊治能力和管理水平得到了进一步提高。

　　(本章完)

　　浙江医院　浙江省心脑血管病防治研究中心　　供稿

　　来源　《中国慢性病防治最佳特色案例》

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