我背着医药箱，箱内装着血压计、听诊器、指测血糖仪、记录用的笔纸以及一些健康档案到衢州路社区收集居民的健康资料，准备做该社区居民的健康档案。那是一个老社区，楼房建造于80年代末，楼与楼之间的间距很近，楼道内采光不太好，总共七楼的房子没有电梯。我背着医药箱，按着出发前制定的工作计划寻找着一户又一户的人家。可惜，想象那么美好，现实却总是那么残酷。有些居民家里根本就没有人，有些居民打开门后还以为我是上门推销保健品或是卖东西的骗子，有些居民一听说要填的内容马上就拒绝了我，连说“不需要”，紧接着就把大门“砰”的一声给关上了。我垂头丧气，吃了几个闭门羹后内心开始打退堂鼓了，“不行，我不能这么就放弃的!”我默默地给自己鼓气。也许老天看到了我的努力，也许老天可怜我在这么寒冷的一个下午需要给我内心以温暖，徐大妈就是在这个时候给我碰上了，从此她就成了我的慢病管理对象，一直持续到了现在。

　　拱墅区拱宸桥街道社区卫生服务中心 　徐澜

　　2006年的冬天，我背着医药箱，箱内装着血压计、听诊器、指测血糖仪、记录用的笔纸以及一些健康档案到衢州路社区收集居民的健康资料，准备做该社区居民的健康档案。那是一个老社区，楼房建造于80年代末，楼与楼之间的间距很近，楼道内采光不太好，总共七楼的房子没有电梯。我背着医药箱，按着出发前制定的工作计划寻找着一户又一户的人家。可惜，想象那么美好，现实却总是那么残酷。有些居民家里根本就没有人，有些居民打开门后还以为我是上门推销保健品或是卖东西的骗子，有些居民一听说要填的内容马上就拒绝了我，连说“不需要”，紧接着就把大门“砰”的一声给关上了。我垂头丧气，吃了几个闭门羹后内心开始打退堂鼓了，“不行，我不能这么就放弃的!”我默默地给自己鼓气。也许老天看到了我的努力，也许老天可怜我在这么寒冷的一个下午需要给我内心以温暖，徐大妈就是在这个时候给我碰上了，从此她就成了我的慢病管理对象，一直持续到了现在。

　　至今我还清晰地记得当时敲开徐大妈家门的那一刻，“咚咚咚咚”，当我小心翼翼地敲着她家门时，门内传来了“谁呀，等一下”苍老的女声。“我是社区医院的医生，上门来看看你。”随着开门，一位白发苍苍、面带慈祥的大妈出现在我面前，“大妈，我是拱宸桥社区卫生服务中心的徐医师，上门来给你测血压，建一份健康档案。”我面带微笑给大妈说明了来意，“噢，徐医师，来来，进门来吧，我血压很高的，正需要帮我测一下。”大妈热情地招呼我进了屋，当时我一阵窃喜，看来这位大妈是非常需要我的服务的。进了屋坐在桌前，我和大妈就聊开了。徐大妈是40年前生完孩子后出现高血压的，徐大妈说：“当时总觉得头晕头痛，以为是带孩子累的，后来到医务室，一测血压180/110mmHg，吓一跳，医生赶紧让我住院，当时我要带2个孩子，老公又不在身边，家里条件也不好，我跟医生商量不住院，配了些降压药就回来了。后来我一直吃药，在医务室测血压，配降压的药。现在两个孩子都长大了，都有自己的工作和家庭，老头子和我也退休了，平时老头子喜欢跑外面，我因为身体不好，就只能一个人呆在家里了，你来，太好了!”我连忙取出血压计和听诊器，帮徐大妈测了血压，听心肺后说：“血压现在是160/90mmHg，心跳稍微偏快些，有90次/分，大妈，把你平时吃的药拿出来给我看看吧。”徐大妈到里屋拿出了一大包药放在我面前，我打开一看，有降血压药“北京0号，伲福达，尼群地平片”，还有“速效救心丸，地奥心血康，黄芪生脉饮”，当时我估摸着徐大妈可能有心脏病，我一一做了记录。当我和大妈聊平时饮食喜好时，大妈告诉我她喜欢吃酱肉、酱鸭、咸鱼干之类，平时不喜欢运动，特别是自己住在4楼，每次上楼便会感到心跳加速透不过气来，所以速效救心丸一直备在身边，常常一个人呆在家里，看看电视，做做家务。我把大妈家的情况都记录在家庭健康档案上。时间过得真快，临走时我建议徐大妈能够到社区中心医院检查身体，进一步调整高血压的用药，徐大妈非常高兴地送我出了门，临走时还硬塞给我2个桔子，谢谢我到她家里。那天下午因为徐大妈的2个桔子我心里暖暖的。

　　一周后当我整理健康档案时，想起该给徐大妈回访一下，于是给徐大妈打了电话，她告诉我这几天感觉头痛、头晕，走路有点心慌气急。我让徐大妈到社区中心门诊找我。当天，徐大妈就来到了我的诊室，当时测血压170/100mmHg，心率98次/分，我给大妈做了心电图，提示窦性心动过速伴T波改变。我给大妈加用“美托洛尔”和“洛汀新”降压治疗，加用“阿司匹林”抗血小板聚集，减少心血管并发症的发生。在诊室里，根据徐大妈的饮食习惯，告之需低盐饮食，腌制类的食品对健康不好，要少吃，烧菜要清淡，少油少盐少糖，平时少看电视，多到室外空气清新的地方走走，增加机体含氧量，这样不仅可以降低血压，对心脏也有好处。送走徐大妈，我在门诊工作日志上注明了3日后随访。3天后我再次打电话徐大妈，大妈一听是我非常高兴。“谢谢你，徐医师，吃了你开的药，现在我感觉好多了。”听了大妈的话我悬着的心放下了，在电话里我再次叮嘱她要按时服药，有空到我的诊室来测血压。

　　此后，徐大妈便成了我的常客，我呢，偶尔有空会到她家去看看。徐大妈不光给我讲诉她的病情，还和我聊她的心事和烦恼;我呢不光给她医治疾病，还帮她进行心理疏导，健康教育，生活习惯的指导。所以每次徐大妈看到我总是笑眯眯的，夸我“徐医师，你真当好，谢谢你”，每当听到这句话，我心里就暖暖的，对大妈说“你也好，这么相信我，配合我，理解我，谢谢你”。

　　2014年年底，杭州开展医养护一体化签约服务。当我将这一消息告知徐大妈时，徐大妈说：“现在生活条件好了，对我们老年人来说，吃穿玩已经不重要了，重要的是身体好，心情舒畅，签约社区责任医师就好比找了个家庭医生，健康有了保障。”就这样，徐大妈成了我第一批签约居民，她也在社区帮我做了不少宣传，支持我的签约工作，使我的慢病管理能够顺利进行。在徐大妈的身上让我深有感触：对于这些患有慢性病的老年人来说，健康是福。

来源　中国慢病管理大会征文汇编

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感谢杭州市拱墅区拱宸桥街道社区卫生服务中心供稿