随着社会经济高速发展，人民生活水平日益提高，生活节奏加快，人均寿命延长，但是慢性病患者却呈现年轻化趋势，慢性病已严重威胁到广大人民的身体健康；我院目前下辖23家服务站，共有22名社区医生和19名乡村医生，一个人的服务站有12家，乡村医生平均年龄55岁，普遍年龄偏大，信息化系统使用困难，由于当前工作基本以信息化系统为主，且越来越细，关注点越来越多，造成下面服务站特别是乡村医生所在服务站，日常工作存在很多遗漏和不足，慢性病管理工作也不能很好地完成，因此我院根据国家、省、市、区对于基本公共卫生服务项目的要求，为了进一步完善社区卫生服务的慢病管理工作能力，提高医务人员的业务素质，保障我院慢病管理工作质量，针对我院在社区卫生服务管理工作中发现的问题，制定了《慢性病五级联管工作方案》，建立了慢性病五级联管体系。 该方案在原有公共卫生工作属地化网格化的基础上，将辖区分成三个管理片区，自东向西依次为布政片区、古林片区、蜃蛟片区。明确各级工作职责，相互监督促进，优势互补，共同提高慢病管理水平和质量。同时结合医院编制的《社区公共卫生操作手册》，让各级网络都明确应该做什么，怎么做、如何做得好。工作制度结合工作规范要求，不断促进古林镇卫生院公共卫生工作能够做得更加规范更加扎实。 二、具体做法与内容 慢性病五级联管工作方案的实施，目的在于完善社区慢病管理网络，建立五级联管模式，保障社区卫生服务工作质量，提高辖区居民的健康水平和生活质量。 我们的管理对象为医院下辖的23家社区卫生服务站，重点以国家基本公共卫生服务慢病管理项目社区考核中得分低，管理工作业务薄弱的服务站为主。然后建立五级管理网络，分别为一级管理网络——社区卫生服务站医生；二级管理网络——村级公共卫生联络员；三级管理网络——片区长；四级管理网络——社管科；五级管理网络——院领导。针对不同的管理层面，提出不同的工作要求与职责： 1、院领导：三位院领导分别督导三个片区，紧抓实干，落实国家基本公共卫生服务慢病管理项目五级联管工作。（1）督导各自片区内工作完成情况。针对上级的各项工作任务，由片区院领导负责督导与落实，及时要求社管科和片区长做好业务指导和相关工作。（2）解决分管片区内的问题与困难。服务站在日常运作中出现的各类问题和困难，除业务相关问题，其他由片区院领导负责协调解决。 2、社管科：（1）将项目管理规范进行说明解析，及时制定修正年度相关考核细则。（2）积极沟通管理网络相关人员，做好片区长和社区服务站相关业务指导，根据反馈情况及时解答。（3）统筹计划安排年度管理工作任务，及时传达上级相关工作要求并进行分解。（4）合理安排每月工作任务，除常规工作外，每月布置重点工作并跟进。（5）组织相关考核，及时做好汇总反馈工作 。

宁波市海曙区古林镇卫生院    何建刚、汪潮泳

一、体系建立背景

随着社会经济高速发展，人民生活水平日益提高，生活节奏加快，人均寿命延长，但是慢性病患者却呈现年轻化趋势，慢性病已严重威胁到广大人民的身体健康；我院目前下辖23家服务站，共有22名社区医生和19名乡村医生，一个人的服务站有12家，乡村医生平均年龄55岁，普遍年龄偏大，信息化系统使用困难，由于当前工作基本以信息化系统为主，且越来越细，关注点越来越多，造成下面服务站特别是乡村医生所在服务站，日常工作存在很多遗漏和不足，慢性病管理工作也不能很好地完成，因此我院根据国家、省、市、区对于基本公共卫生服务项目的要求，为了进一步完善社区卫生服务的慢病管理工作能力，提高医务人员的业务素质，保障我院慢病管理工作质量，针对我院在社区卫生服务管理工作中发现的问题，制定了《慢性病五级联管工作方案》，建立了慢性病五级联管体系。

该方案在原有公共卫生工作属地化网格化的基础上，将辖区分成三个管理片区，自东向西依次为布政片区、古林片区、蜃蛟片区。明确各级工作职责，相互监督促进，优势互补，共同提高慢病管理水平和质量。同时结合医院编制的《社区公共卫生操作手册》，让各级网络都明确应该做什么，怎么做、如何做得好。工作制度结合工作规范要求，不断促进古林镇卫生院公共卫生工作能够做得更加规范更加扎实。

二、具体做法与内容

慢性病五级联管工作方案的实施，目的在于完善社区慢病管理网络，建立五级联管模式，保障社区卫生服务工作质量，提高辖区居民的健康水平和生活质量。

我们的管理对象为医院下辖的23家社区卫生服务站，重点以国家基本公共卫生服务慢病管理项目社区考核中得分低，管理工作业务薄弱的服务站为主。然后建立五级管理网络，分别为一级管理网络——社区卫生服务站医生；二级管理网络——村级公共卫生联络员；三级管理网络——片区长；四级管理网络——社管科；五级管理网络——院领导。针对不同的管理层面，提出不同的工作要求与职责：

1、院领导：三位院领导分别督导三个片区，紧抓实干，落实国家基本公共卫生服务慢病管理项目五级联管工作。（1）督导各自片区内工作完成情况。针对上级的各项工作任务，由片区院领导负责督导与落实，及时要求社管科和片区长做好业务指导和相关工作。（2）解决分管片区内的问题与困难。服务站在日常运作中出现的各类问题和困难，除业务相关问题，其他由片区院领导负责协调解决。

2、社管科：（1）将项目管理规范进行说明解析，及时制定修正年度相关考核细则。（2）积极沟通管理网络相关人员，做好片区长和社区服务站相关业务指导，根据反馈情况及时解答。（3）统筹计划安排年度管理工作任务，及时传达上级相关工作要求并进行分解。（4）合理安排每月工作任务，除常规工作外，每月布置重点工作并跟进。（5）组织相关考核，及时做好汇总反馈工作。

3、片区长：分别在布政片、古林片、蜃蛟片设立三位片区长，及时做好慢病管理项目工作业务指导，帮助相关服务站分析工作问题，并积极做好把问题反馈片区院领导和社区科。（1）指导片区相关服务站按照慢病管理规范结合社管科具体工作要求，开展慢病管理工作，把片区内慢病管理工作做实做规范。（2）指导片区相关家庭医生服务团队按照《古林镇卫生院家庭医生制服务考核方案》开展家庭医生签约工作，使片区内家庭医生服务团队共同进步发展，完成家庭医生工作相关任务，进一步提高签约居民获得感。

4、社区卫生服务站：（1）按照《国家基本公共卫生服务慢病管理规范》、《古林镇卫生院家庭医生制服务考核方案》和《古林镇卫生院社区工作绩效考核细则》，结合社管科具体工作要求，开展基本慢病管理项目工作，把服务站慢病管理工作及时做实做规范。（2）熟练掌握相关工作业务，遇到困难及时主动联系社管科和片区长。（3）积极参加相关工作业务学习、培训、考核。

对于片区长人选，我们也提出了较高的要求，在蜃蛟片、古林片、布政片设立的片区长，要求工作能力和业务水平突出，具有责任心，有奉献精神，愿意牺牲部分休息时间。

社管科按照上级相关工作要求，每月社区例会进行工作布置，片区长定期到片区内服务站进行联管督导，包括具体操作和质量控制，要求至少每月2次，并填写《联管督导内容登记表》。对季度考核得分末位服务站，片区院领导进行约谈，再次得分末位的院办有权收回部分慢病管理工作并与奖金挂勾。并要求各级联管网络从实际工作出发，注重实效，切实把促进社区卫生服务站慢病管理事业发展，提高我院社区卫生服务站慢病管理水平落到实处。

三、成效与产出

通过慢性病五级联管方案的实施，使得原来由社管科承担的指导任务交由片区长完成，片区院长负责协调与督导，增加管理环节，增进了管理的紧密性，上下联动，提高了工作效率，保证了慢性病管理质量。

自2月份该方案推出以来，我院真抓实干，各级纷纷行动。3月5日，院内召开了慢性病五级联管项目启动大会，会上各级纷纷表态、誓师；3月8日，院领导马不停蹄召开项目管理者会议，并由社管科布置工作、安排任务；3月中下旬，三位片区院长和片区长一起下村督导、检查工作开展情况；至此，三位片区院长已经跑遍辖区范围内23家服务站，三个片区你追我赶，形成一种良好的竞争氛围。第一季度的慢病考核分数也得到了一定幅度的提升，个别服务站提升明显，初步达到了预期的效果。

四、思考与体会

1、重视组织领导，保障工作的落实。随着我国进入老年化社会，慢性病发病率逐年增加。各级政府已经将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理和经费的落实。我院领导也感受到慢病管理的重要性，制定方案，紧抓实干，将慢病管理工作落到实处。院领导的参与，使得从事慢病管理的医生工作积极性有所提高，并且让院领导可以直观了解服务站工作情况。

2、重视制度建设，保障工作的规范。健全的管理制度是慢病管理的基础，缺乏完善的流程化管理，给慢病管理带来了极大的不便，使得相关的慢病管理工作不能很好的执行，影响工作效率。经过前期广泛征求意见后，逐步形成慢性病五级联管网络，打通了从上到下的管理，明确了各级的工作职责，各尽其责，各司其职，提高工作效率，提升工作质量。通过层层制度落实和考核，保障工作稳步、规范推进。

3、重视经验借鉴，改进工作方法。为寻求好的方法，更好完成慢性病管理工作，三位片区长在院领导的带领下相互交流、学习，结合自身片区特点，将好的经验和做法加以运用，融入到日常工作中，保证工作质量。

4、重视信息交流，保障工作有序。各片区建立微信群，各级可以进行业务交流，管理层可以及时了解各服务站工作情况，通过在线经常性联系，让遇到的问题可以得到及时有效的解决，保障工作有序进行。

5、重视督导质量，保障工作效果。慢性病五级联管体系能够高效运行，关键在于各级对此方案的认可与配合。在这个良好的环境下重视督导质量，提高慢病管理效率，开展绩效考核，做到“讲实效、促规范、树亮点”，保证工作效果。

此次公卫五级联管方案的推出，体现了我院要扎实做好慢病管理的信心与决心，各级的支持与行动，也充分体检了我院慢病管理队伍爱岗敬业、积极向上的精神风貌。通过大家的努力，必将推动我院慢性病管理工作更好、更规范的开展，为全镇居民提供更加高质高效的服务打下坚实的基础。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编