2012年的某一天，我初到礁碶村下乡，为几个村民测完血压血糖，进行健康宣教时，看到的是一脸的满不在乎和不屑，“叫我戒烟，干脆饭也戒掉算了”、“血压高有什么，又不难受”、“不能听医生的”等众多不同的声音，还有一个村民血压测量收缩压200多，建议他赶紧去上级医院，而他却根本当做耳边风。 霞浦街道地处城乡结合部，慢病患者大部分都是上了年纪的农民，他们总体文化程度低，接受服务意识差，对自身的疾病认识存在较大缺陷，而且依从性不高，给整体的慢病管理工作带来了很大的困难。为逐步改善现状，霞浦街道社区卫生服务中心边做边摸索，探索出一条逐步适应辖区现状的慢病管理之路。 一、 多举并措 ,全力推进 （一）打造优秀团队，坚持每月下乡 1、打造慢病团队，提升服务高度 中心27名具有相应资质的全科医生成为签约主力，配备公卫等医生、有经验的护士及健康助手，组建中心团队、中心骨干成员与各服务站医生组建各慢病服务点团队以及家庭医生服务团队，充分形成以居民需求为导向的服务能力。同时加强医务人员队伍建设，中心通过与上级医院沟通交流，定期派团队成员参加相关签约政策及服务技能提升培训，对辖区的老年人、慢性病人等重点人群名单进行梳理，提高重点人群签约率。 2、成立健康管理中心，增添签约服务之翼 2017年，中心成立健康管理中心，优化慢性病管理工作，在公卫科质控监管的基础上，形成健管中心的二层管理。通过多部门、多层次的质量监管，确保慢性病等重点人群健康管理工作，以基本公共卫生服务规范的要求与标准，“落实到位，执行到位，服务到位”。健康管理中心内设立家庭医生工作室，由健康管理中心成员成立家庭医生服务团队，规范管理，细心服务。 3、坚持每月一次的下乡服务 霞浦街道社区卫生服务中心坚持每月一次的下乡服务，对于行动不便的老年人上门服务，并对他们进行健康宣教，鼓励一些慢病管理成功案例现身说法。 （二）建优智慧医疗，提高服务效率 1、启用4G专网，无缝衔接家庭医生入户随访和签约工作。中心于2017年3月份成功启用公共卫生下乡随访4G专用网络，利用信息化手段和无线网络技术实现医生工作站移动随访服务，极大方便了基层医务人员，减少重复劳动，提高了档案数据准去率，让更多居民（特别是行动不便的慢病患者）享受到足不出户体验家庭医生温馨便捷服务。 2、采用远程智能穿戴设备，助推慢病全面管理。远程血压设备，通过该设备实时检测和管理高血压病人血压信息，检测结果实时传输到医生微信和居民健康档案中；远程血糖设备，通过该设备实时检测和管理糖尿病病人血糖信息，检测结果实时传输到医生微信和居民健康档案中。为加强慢病管理，创新家庭医生服务内涵和特色。 9月份中心通过宁波某智能可穿戴设备公司采购一批远程血压和血糖监测系统。通过云平台和GPSR实时将居民家中监测的血糖和血压数据无缝化对接到社区居民健康档案中心，并同步实现血压、血糖异常预警，定期随访和健康评估功能。使用远程血压计和血糖仪以后，既方便居民对于慢病的居家自我管理，也为责任医生对慢病的管理和研究提供了连续便捷而真实的原始数据资料，进一步推进辖区社区家庭医生签约和慢病防治工作的新进程。 （三）签订“医联体”协议，构建诊疗新格局 2017年5月，霞浦街道社区卫生服务中心与浙一医院北仑分院（北仑区人民医院）签订“医联体”协议，以“双下沉，双提升”为契机，开展转诊服务、健康指导、慢病联合门诊等一系列服务，将优质资源下沉为基层输血，积极引导居民在基层首诊，进一步实施分级诊疗模式。 二、成效体现 1、几年来的慢病管理，下乡时一台血压计，一台血糖仪，一颗热心，走过了春夏秋冬，获得了居民的信任。时至今日，村民们每月定期到老年会服务点接受服务已成惯例，村民们已从心底接受了霞浦医院医务人员的慢病管理服务，也接受了慢病管理的理念。 三月，春暖花开，稍许寒意。在霞浦街道礁碶村的老年会内，却暖意浓浓。“医生，你们来了，我今天测测血糖高不高”、“医生，这几天头有些晕，血压不知是不是又高了”。这是霞浦医院医务人员每月一次的下乡慢病服务活动，当霞浦医院医务人员来到礁碶村慢病服务工作点，村民名就热情的围着问个不停。 医务人员耐心、细致的服务，大家看在眼里，记在心里。慢慢的，村民们开始接受医生的建议，“医生，上次没听你们的话，血压200多也没去医院，后来晕倒在菜市场，被送到医院抢救后总算救回一条命，以后我不抽烟了，好好听医生的话。” 张唐成，一位高血压糖尿病患者，于几年前脑卒中，留下后遗症，偏瘫。对于这样一位行动不便的居民，医务人员定期上门服务，测血压、测血糖、药物治疗，健康教育，并与患者家属交流，教会家属自测血糖，偏瘫护理，并对家属的心理进行调整，经过家庭医生的精心治疗与护理，现该患者血压血糖血压稳定，已能下床走动及与家里人简单交流，看到这一家人开心的笑脸，我们幸福感也满满的。 2、自2016年中心全面改造公共卫生服务流程，优化服务模式以来，该中心始终坚持大卫生大健康理念，以人民健康为中心，以健康北仑建设为主线，实现慢病知晓率、服药率、控制率明显提高，得到了上级的高度重视和大力支持，也得到居民的充分认可。 3、家庭医生服务团队携带手提电脑在下村入户随访和广场宣传活动，提高工作效率。截止目前，已现场慢病随访1000余人，现场家庭医生签约400余人，促进签约服务区域全覆盖。 4、中心利用信息化手段推动中心公共卫生管理由“粗放式”向“精细化”转变，着力提升医疗资源利用效率和管理效率以来，远程智能设备共租用68台，服务会员32名，充分提高居民签约服务获得感。 三、可推广性 在社区慢病管理工作中，打造优秀慢病管理团队。

宁波市北仑区霞浦街道社区卫生服务中心  纪素英
宁波市北仑区疾病预防控制中心  顾锋

2012年的某一天，我初到礁碶村下乡，为几个村民测完血压血糖，进行健康宣教时，看到的是一脸的满不在乎和不屑，“叫我戒烟，干脆饭也戒掉算了”、“血压高有什么，又不难受”、“不能听医生的”等众多不同的声音，还有一个村民血压测量收缩压200多，建议他赶紧去上级医院，而他却根本当做耳边风。

霞浦街道地处城乡结合部，慢病患者大部分都是上了年纪的农民，他们总体文化程度低，接受服务意识差，对自身的疾病认识存在较大缺陷，而且依从性不高，给整体的慢病管理工作带来了很大的困难。为逐步改善现状，霞浦街道社区卫生服务中心边做边摸索，探索出一条逐步适应辖区现状的慢病管理之路。

一、  多举并措 ,全力推进

（一）打造优秀团队，坚持每月下乡

1、打造慢病团队，提升服务高度

中心27名具有相应资质的全科医生成为签约主力，配备公卫等医生、有经验的护士及健康助手，组建中心团队、中心骨干成员与各服务站医生组建各慢病服务点团队以及家庭医生服务团队，充分形成以居民需求为导向的服务能力。同时加强医务人员队伍建设，中心通过与上级医院沟通交流，定期派团队成员参加相关签约政策及服务技能提升培训，对辖区的老年人、慢性病人等重点人群名单进行梳理，提高重点人群签约率。

2、成立健康管理中心，增添签约服务之翼

2017年，中心成立健康管理中心，优化慢性病管理工作，在公卫科质控监管的基础上，形成健管中心的二层管理。通过多部门、多层次的质量监管，确保慢性病等重点人群健康管理工作，以基本公共卫生服务规范的要求与标准，“落实到位，执行到位，服务到位”。健康管理中心内设立家庭医生工作室，由健康管理中心成员成立家庭医生服务团队，规范管理，细心服务。

3、坚持每月一次的下乡服务

霞浦街道社区卫生服务中心坚持每月一次的下乡服务，对于行动不便的老年人上门服务，并对他们进行健康宣教，鼓励一些慢病管理成功案例现身说法。

（二）建优智慧医疗，提高服务效率

1、启用4G专网，无缝衔接家庭医生入户随访和签约工作。中心于2017年3月份成功启用公共卫生下乡随访4G专用网络，利用信息化手段和无线网络技术实现医生工作站移动随访服务，极大方便了基层医务人员，减少重复劳动，提高了档案数据准去率，让更多居民（特别是行动不便的慢病患者）享受到足不出户体验家庭医生温馨便捷服务。

2、采用远程智能穿戴设备，助推慢病全面管理。远程血压设备，通过该设备实时检测和管理高血压病人血压信息，检测结果实时传输到医生微信和居民健康档案中；远程血糖设备，通过该设备实时检测和管理糖尿病病人血糖信息，检测结果实时传输到医生微信和居民健康档案中。为加强慢病管理，创新家庭医生服务内涵和特色。

9月份中心通过宁波某智能可穿戴设备公司采购一批远程血压和血糖监测系统。通过云平台和GPSR实时将居民家中监测的血糖和血压数据无缝化对接到社区居民健康档案中心，并同步实现血压、血糖异常预警，定期随访和健康评估功能。使用远程血压计和血糖仪以后，既方便居民对于慢病的居家自我管理，也为责任医生对慢病的管理和研究提供了连续便捷而真实的原始数据资料，进一步推进辖区社区家庭医生签约和慢病防治工作的新进程。

（三）签订“医联体”协议，构建诊疗新格局

2017年5月，霞浦街道社区卫生服务中心与浙一医院北仑分院（北仑区人民医院）签订“医联体”协议，以“双下沉，双提升”为契机，开展转诊服务、健康指导、慢病联合门诊等一系列服务，将优质资源下沉为基层输血，积极引导居民在基层首诊，进一步实施分级诊疗模式。

二、成效体现

1、几年来的慢病管理，下乡时一台血压计，一台血糖仪，一颗热心，走过了春夏秋冬，获得了居民的信任。时至今日，村民们每月定期到老年会服务点接受服务已成惯例，村民们已从心底接受了霞浦医院医务人员的慢病管理服务，也接受了慢病管理的理念。

三月，春暖花开，稍许寒意。在霞浦街道礁碶村的老年会内，却暖意浓浓。“医生，你们来了，我今天测测血糖高不高”、“医生，这几天头有些晕，血压不知是不是又高了”。这是霞浦医院医务人员每月一次的下乡慢病服务活动，当霞浦医院医务人员来到礁碶村慢病服务工作点，村民名就热情的围着问个不停。

医务人员耐心、细致的服务，大家看在眼里，记在心里。慢慢的，村民们开始接受医生的建议，“医生，上次没听你们的话，血压200多也没去医院，后来晕倒在菜市场，被送到医院抢救后总算救回一条命，以后我不抽烟了，好好听医生的话。”

张唐成，一位高血压糖尿病患者，于几年前脑卒中，留下后遗症，偏瘫。对于这样一位行动不便的居民，医务人员定期上门服务，测血压、测血糖、药物治疗，健康教育，并与患者家属交流，教会家属自测血糖，偏瘫护理，并对家属的心理进行调整，经过家庭医生的精心治疗与护理，现该患者血压血糖血压稳定，已能下床走动及与家里人简单交流，看到这一家人开心的笑脸，我们幸福感也满满的。

2、自2016年中心全面改造公共卫生服务流程，优化服务模式以来，该中心始终坚持大卫生大健康理念，以人民健康为中心，以健康北仑建设为主线，实现慢病知晓率、服药率、控制率明显提高，得到了上级的高度重视和大力支持，也得到居民的充分认可。

3、家庭医生服务团队携带手提电脑在下村入户随访和广场宣传活动，提高工作效率。截止目前，已现场慢病随访1000余人，现场家庭医生签约400余人，促进签约服务区域全覆盖。

4、中心利用信息化手段推动中心公共卫生管理由“粗放式”向“精细化”转变，着力提升医疗资源利用效率和管理效率以来，远程智能设备共租用68台，服务会员32名，充分提高居民签约服务获得感。

三、可推广性

在社区慢病管理工作中，打造优秀慢病管理团队，加强培训，以群众的健康为己任，借用信息化的手段，不断提升工作质量，提高居民的信任度和依从性，是我们今后的慢病管理之路。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编