【摘要】社区卫生服务中心对慢性病患者中糖尿病的患者开展糖尿病5+1项目的精细化管理，对社区卫生服务中心健康管理水平、拓展医务人员业务知识、转换患者自我健康管理理念均起到了提高促进作用。通过对40名糖尿病患者精细化管理，糖尿病专科健康教育覆盖率100%，足部筛查异常15例，其中2例足部溃疡已痊愈。督促服用拜阿司匹林8名，改变生活方式，戒烟患者2名，定期生存质量SF-36量表评估，调节情绪。患者能定期检查糖化血红蛋白、尿微量蛋白，学会足部护理，使管理工作达标。流程更加规范、有针对性，减少疾病病程中并发症的出现。 【关键词】糖尿病 5+1 精细化管理 糖尿病是以持续高血糖为主要特征的一种慢性全身性代谢性疾病。主要是由于体内胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在，从而导致以碳水化合物（糖类）代谢紊乱为主的糖类、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱的一种综合征。5+1糖尿病管理培训项目于2015年04月23日在南京市雨花台区卫生系统宣传推进，系统地阐述了5+1的内容（1、控制血压

南京市雨花台区西善桥社区卫生服务中心预防保健科  郝有俊

【摘要】社区卫生服务中心对慢性病患者中糖尿病的患者开展糖尿病5+1项目的精细化管理，对社区卫生服务中心健康管理水平、拓展医务人员业务知识、转换患者自我健康管理理念均起到了提高促进作用。通过对40名糖尿病患者精细化管理，糖尿病专科健康教育覆盖率100%，足部筛查异常15例，其中2例足部溃疡已痊愈。督促服用拜阿司匹林8名，改变生活方式，戒烟患者2名，定期生存质量SF-36量表评估，调节情绪。患者能定期检查糖化血红蛋白、尿微量蛋白，学会足部护理，使管理工作达标。流程更加规范、有针对性，减少疾病病程中并发症的出现。

【关键词】糖尿病  5+1   精细化管理 

糖尿病是以持续高血糖为主要特征的一种慢性全身性代谢性疾病。主要是由于体内胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在，从而导致以碳水化合物（糖类）代谢紊乱为主的糖类、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱的一种综合征。5+1糖尿病管理培训项目于2015年04月23日在南京市雨花台区卫生系统宣传推进，系统地阐述了5+1的内容（1、控制血压<130/80mmHg；2、降低低密度脂蛋白<2.6mmol/l；3、维持血糖稳定HbAlc<7%；4、远离烟草；5、服用阿司匹林）和一项定期并发症筛查（眼底检查、尿微量蛋白、足病筛查、心电图检查）。通过系统的服药监测、血糖、肝肾功能、糖化血红蛋白、血脂、眼底和足病的筛查，对患者的精细化管理后患者可自觉接受并按阶段来对病情进行系统的观察，调整药物和饮食、运动。医务人员也能从精细化管理中增加更多地专科学习，并促使医疗机构能更好地认识在糖尿病管理的病程中带来的卫生经济学的效益。

一、一般材料

在辖区内选定200名自觉自愿参与到自己疾病管理的糖尿病患者。中心于2015年开展实施了糖尿病5+1项目，共计200名糖尿病患者入选为被精细化管理对象，作为中心的5个医疗服务团队之一,我带领古遗井医疗团队共承担40名糖尿病患者的精细化管理。现就本团队开展5+1项目的工作服务体会和相关困难和大家一起探讨。

二、工作方法

1、入组人员选定。在我团队糖尿病患者管理中选择年龄在70岁以下，沟通能力良好、行动能力好、对自己疾病病情较为关注，尽量避免选择患有肿瘤的糖尿病患者(现管对象中有一名患有膀胱癌)。在与每位患者进行充分沟通后，已确保其参加项目的自觉自愿，共与患者签订了知情同意书40份。

2、首次病情评估。对每一位患者进行了糖尿病的基线评估表调查，采集患者的基本身份信息（姓名、职业、年龄、住址、糖尿病诊断的时间及地点、糖尿病类型、吸烟饮酒生活因素）调查。强调既往史：心血管、手术、肿瘤、外伤病史，在既往史上了解糖尿病急性（1年内）本年度中有无轻度、严重低血糖次数，对患者中如发现有低血糖的或出现慢性并发症详细问诊。患者家族中直系亲属成员中是否患有糖尿病进行调查。这次调查中家族史中患有糖尿病共15人。对每一位患者进行体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白的测定。

3、团队服务。按照国家基本公共卫生要求在我们原先的慢性病患者的管理基础上，通过门诊或家庭对患者进行服务，一年四次随访，如有控制不满意的患者增加随访次数。每次随访都会对患者的症状如“三多一少”、视力模糊、手脚麻木进行问诊、查体、测量患者的身高、体重、血压、血糖（空腹、餐后2小时）、足背动脉的触诊、心理活动、遵医行为、服药情况（具体到药物的名称、剂量、服用次数、方式），此次随访的判别（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症），根据患者具体情况制定合理治疗方案，调整药物的剂量，约定下次的随访时间。此次参加精细化管理患者，着眼于对患者的眼底病变（邀请了五官科医生对每位糖尿病患者进行眼底检查，并对我们的社区临床医生进行眼底镜检查的培训）、神经病变、糖尿病足（双下肢足部的皮肤颜色、有无霉菌感染、胼胝、畸形、尼龙丝感觉等检查）、对每一位团队队员进行足病筛查的培训，指导队员们学会使用足筛包工具，①、观察足部的患者情况，皮肤的颜色有无脚气、有无畸形、胼胝、双侧足部是否对称、步行有无跛行。此次检查中发现管理患者中有2名患者足部有破溃,其中一名患者破溃面积达2×3cm，立即给予治疗。2名患者由于穿着不合适的鞋，内衬物磨损导致皮肤感染。使用足筛包中的测温笔进行足部温度闭目判断，40人均为正常。对每一名患者进行足部尼龙丝10g压力测试，测试点选五处，闭目测试，有2处不敏感为异常者，足部筛查异常15例。使用音叉震颤进行传导测试均为正常。通过手触及足背的动脉及胫后动脉，观察其波动的强与弱。有部分患者触及动脉较弱。并对四肢血压的测定，测量踝/肱动脉压比值（ABI）。②、精细化管理中强调对糖化血红蛋白的检测，在对患者进行糖化血红蛋白测量后，有9位糖化血红蛋白超过7%。③、糖尿病肾病（肾功能检查）。尿微量蛋白反映肾脏的功能变化。此次患者监测中尿微量蛋白异常有31名，对他们进行系统的糖尿病肾病知识及用药指导。④、对参加我们精细化管理的患者进行及时信息反馈，每次检测完毕，团队医生就会给出治疗方案的更新，对其糖尿病的合并症：高血压、高血脂、高尿酸血症给予饮食和药物的调整。给出结论是维持阶段还是调整阶段。在与患者共同协商的基础上，使诊疗方案适应患者的生活方式，并得到患者的认可。

4、健康教育，在精细化管理随访过程中，对患者进行个体化饮食指导，根据患者的空腹血糖水平高、还是餐后血糖水平高指导合理的饮食，控制总体的热量。开展食物交换份食谱，有的患者爱吃面（同类50g大米和50g挂面互换、和熟70g面包互换、也可换100g苹果），患者能知道促进胰岛素分泌的食物有：薏米、西葫芦、洋葱、黄豆。预防眼底并发症的食物有:胡萝卜、茄子、绿豆芽、黑米。能有效减低血糖浓度的食物有:燕麦、玉米、菠菜、山药、魔芋。使用胰岛素的患者和近一年内发生低血糖的患者，身边备糖果和饼干，告知患者和家属低血糖的症状，及时应对处理，防止意外。在我们每次服务的过程中更加注重和患者的交流，对近阶段的睡眠问题、有无与他人争执、对病情的远期担忧心理问题进行心理疏导。填写患者生存质量SF-36量表。指导胰岛素注射患者对胰岛素的保存、使用、及注射部位进行专门指导，未发生注射胰岛素的并发症。开展糖尿病足健康教育，提高大家关注足部护理问题，学会自己观察足部问题，积极治疗脚气等疾病，使用温水泡脚，穿合适透气的棉袜，不在不平整的路上长时间行走。有外伤时来中心团队外科医生进行专门处理，不自行处理或任其发展。在修剪趾甲和倒刺时注意勿剪破皮肤。

三、糖尿病患者的体会

对参加我们精细化管理的患者进行及时信息反馈，每次检测完毕，团队医生就会给出治疗方案的更新，患者就能明白下阶段自己努力需要达到的目标。在饮食和运动上有所方向性。比之前我们未进行精细化管理，更贴合实际，患者觉得医生交流的更多了，想听的内容也多了，不明白的问题问医生和护士，他们的专业知识内容懂得要更多。

四、卫生经济学

自基层开展社区公共卫生基本服务以来，接诊的慢性病患者居多，实现了基层首诊、分级诊疗、双向转诊。在患者进行精细化管理后，对其药品的费用、自购器材和在管理过程中有无产生其他疾病住院费用进行登记。这些患者均在我中心购买药物，对因疾病需要，需复查实验室检查（血、尿常规、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、肝肾功能、血脂等）和辅助器械检查(心电图、B超等）在社区卫生服务中心均可检查到。检查便捷、检查后反馈数据及时和前面检查的数据进行比较，患者直观感受强，更易接受。

五、工作困难和体会

在执行精细化管理后，对医务人员的感触较多，进行足部筛查的有医生、护士、公共卫生人员，普遍对查足操作态度认真、仔细学习，但操作还不够标准，需要反复学习操作。与患者交流时间较长，针对性不够。这样导致工作时间拖延，有的患者表达能力比较好的，非疾病治疗问题多所占时间较长。而医务人员所需表达的疾病知识传递少。大家对糖尿病病程中关注眼底检查、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检查程度高，在今后的日常检测后自费检测该项目，观察疾病病程，更加科学规范的进行自我管理，使疾病管理达标。

来源   第九届中国管理大会征文汇编