成都市温江区万春镇地处温江城区北部，全镇占地面积56平方公里，下设20个村社区，服务人口69573人。万春镇中心卫生院从事公共卫生专职工作15人，慢病专职管理人员1人。辖区原发性高血压规范管理患者4727人，2型糖尿病1342人。 “最好的医疗是健康促进，最好的慢病管理亦是健康促进”。本着慢病管理----健康促进的原则，落实健康中国战略精神，因地制宜，我院将家庭医生签约服务与慢病管理有机结合。在慢病管理的创新舞台上演绎一场动人的盛会： 一、家庭医生与慢病管理“激情邂逅”，献上一曲完美的慢病管理“华尔兹”。 1. 管理模式：我们从公卫科分散性慢病管理模式转化成家庭医生团队责任分工型管理模式。 以前慢病管理模式是由公卫科主导，集体参与的形式开展慢病管理服务工作。2017年后，我们将慢病管理工作责任严格落实到家庭医生团队。以家庭医生团队分工合作的形式开展慢病管理工作。“家庭医生团队”这位出色的“表演者”以其独具优势的“形象”脱颖而出，站在管理的舞台： (1) “天时”：目前国家医改政策全面实行家庭医生服务模式，全辖区各村社区均有固定的家庭医生团队开展工作，政策支持，医院鼓励，团队合作，成为覆盖辖区服务很好的资源。 (2) “地利”：家庭医生团队覆盖整个服务辖区，团队分区负责，占据良好的地理覆盖优势。并持续开展下乡服务工作：下乡宣传，下乡义诊，下乡集中服务等均是到老百姓身边，便于开展慢病管理工作。 (3) “人和”：首先，家庭医生成员相对固定，便于形成长期稳定的服务关系。其次，老百姓慢慢接受并知晓自己的家庭医生，这样便于提高慢病管理的依从性和知晓率。 2. 管理开展：跟随慢病管理----健康促进的初衷，将“社区行动、卫生服务”与家庭医生定点服务、集中服务、入户服务及义诊义检相结合，开展慢病管理工作，这场优美的演绎拉开帷幕： （1） 家庭医生集中服务VS慢病集中随访管理 （2） 家庭医生工作站定点服务VS慢病村卫生站定点随访管理 （3） 家庭医生入户服务VS慢病入户随访管理 二、家庭医生慢病知识宣教，且看一场慢病管理的现代“音乐剧”。 1. 打造家庭医生朋友圈，且看家庭医生每天给您传播慢病管理的健康知识。像“微商”学习，打造“网红医生”及“明星医生”，“俘获”“低头族”的心。实际是利用“互联网+”时代的特点，通过医生朋友圈发布及宣传慢病防治知识。 2.利用家庭医生微信健康咨询群，传播和发布慢病防治知识及动态，时时接受患者微信咨询，鼓励患者参与慢病自我管理中。这场慢病管理的“音乐剧”有图当然还要有声音有回应。 三、家庭医生倡导自我管理模式，最后再来一首慢病管理的欢快“大合奏”。 1. 家庭医生慢病自我管理公开课走遍各社区。将健康促进的“健康政策”传播，营造慢病自我管理的“健康环境”。 2. 家庭医生团队慢病防治保健操和辖区老百姓一起跳。 为做实慢病管理工作，将健康中国精神落实做细，成都市温江区万春中心卫生院从服务内容、服务模式、服务形式、服务质量等多方面思考，希望为辖区群众提供更人性化、温馨化、规范化、专业化的慢病管理服务，提高辖区群众的获得感及幸福感。我们相信慢病管理一直在路上，为追求更好的管理模式，我们一直在努力。

成都市温江区万春镇中心卫生院  龚艳

成都市温江区万春镇地处温江城区北部，全镇占地面积56平方公里，下设20个村社区，服务人口69573人。万春镇中心卫生院从事公共卫生专职工作15人，慢病专职管理人员1人。辖区原发性高血压规范管理患者4727人，2型糖尿病1342人。

“最好的医疗是健康促进，最好的慢病管理亦是健康促进”。本着慢病管理----健康促进的原则，落实健康中国战略精神，因地制宜，我院将家庭医生签约服务与慢病管理有机结合。在慢病管理的创新舞台上演绎一场动人的盛会：

一、家庭医生与慢病管理“激情邂逅”，献上一曲完美的慢病管理“华尔兹”。

1.  管理模式：我们从公卫科分散性慢病管理模式转化成家庭医生团队责任分工型管理模式。

以前慢病管理模式是由公卫科主导，集体参与的形式开展慢病管理服务工作。2017年后，我们将慢病管理工作责任严格落实到家庭医生团队。以家庭医生团队分工合作的形式开展慢病管理工作。“家庭医生团队”这位出色的“表演者”以其独具优势的“形象”脱颖而出，站在管理的舞台：

(1)      “天时”：目前国家医改政策全面实行家庭医生服务模式，全辖区各村社区均有固定的家庭医生团队开展工作，政策支持，医院鼓励，团队合作，成为覆盖辖区服务很好的资源。

(2)      “地利”：家庭医生团队覆盖整个服务辖区，团队分区负责，占据良好的地理覆盖优势。并持续开展下乡服务工作：下乡宣传，下乡义诊，下乡集中服务等均是到老百姓身边，便于开展慢病管理工作。

(3)      “人和”：首先，家庭医生成员相对固定，便于形成长期稳定的服务关系。其次，老百姓慢慢接受并知晓自己的家庭医生，这样便于提高慢病管理的依从性和知晓率。

2. 管理开展：跟随慢病管理----健康促进的初衷，将“社区行动、卫生服务”与家庭医生定点服务、集中服务、入户服务及义诊义检相结合，开展慢病管理工作，这场优美的演绎拉开帷幕：

（1）  家庭医生集中服务VS慢病集中随访管理

（2）  家庭医生工作站定点服务VS慢病村卫生站定点随访管理

（3）  家庭医生入户服务VS慢病入户随访管理

二、家庭医生慢病知识宣教，且看一场慢病管理的现代“音乐剧”。

1. 打造家庭医生朋友圈，且看家庭医生每天给您传播慢病管理的健康知识。像“微商”学习，打造“网红医生”及“明星医生”，“俘获”“低头族”的心。实际是利用“互联网+”时代的特点，通过医生朋友圈发布及宣传慢病防治知识。

2.利用家庭医生微信健康咨询群，传播和发布慢病防治知识及动态，时时接受患者微信咨询，鼓励患者参与慢病自我管理中。这场慢病管理的“音乐剧”有图当然还要有声音有回应。

三、家庭医生倡导自我管理模式，最后再来一首慢病管理的欢快“大合奏”。

1. 家庭医生慢病自我管理公开课走遍各社区。将健康促进的“健康政策”传播，营造慢病自我管理的“健康环境”。

2. 家庭医生团队慢病防治保健操和辖区老百姓一起跳。

为做实慢病管理工作，将健康中国精神落实做细，成都市温江区万春中心卫生院从服务内容、服务模式、服务形式、服务质量等多方面思考，希望为辖区群众提供更人性化、温馨化、规范化、专业化的慢病管理服务，提高辖区群众的获得感及幸福感。我们相信慢病管理一直在路上，为追求更好的管理模式，我们一直在努力。

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编