保康县地处湖北省西北部，是一个全山区县。版土面积3225平方公里，辖11个乡镇，总人口28.2万。全县共有县直医疗卫生单位7家，乡镇卫生院11家，299个村卫生室。2012年，保康县率先创建省和国家慢性病综合防控示范区，取得成功。几年来，在巩固发展慢病防控示范区成果的基础上，紧紧围绕如何把慢性病防控做好做实做出成效积极探索，建立了具有保康特色的“456”慢病防控模式。 建立“四项机制”，健全服务体系。 一是建立组织管理机制。政府重视，成立了由分管副县长任组长，卫生、财政、教育、宣传媒体、广电、文化体育等部门负责人为成员的慢病防控工作领导小组，分工明确，责任具体，各负其责，协同作战。领导小组下设办公室，工作人员由局疾控股、疾控中心领导和相关专家组成，办公室挂靠疾控中心。二是建立工作运行机制。所有医疗机构和乡镇卫生院设立慢病门诊，公共卫生科设立慢病管理科，整合资源，优化组合，全县11个乡镇卫生院公共卫生科的业务用房面积均达到200平方米以上，由县编委发文按标准配备公共卫生管理人员49人（不含聘用人员）。县卫生局从疾控中心和县直医疗机构抽调相关专业技术人员组成慢病专家指导团队，定期对各个慢病门诊和慢病科进行检查督导培训，以促进工作任务的有效落实。三是建立目标责任机制。根据《国家基本公共卫生服务项目规范》，每年初由卫计局文件下达各地各单位高血压、糖尿病等慢性病监测发现、规范管理和控制任务，并结合实际制定了每年不少于4次的慢性病随访表和慢性病随访服务手册。各医疗门诊35岁以上首诊必须测血压。按国家基本公共卫生服务规范，高血压、糖尿病患者持随访手册享受各级医务人员随访服务，服务后医患双方签字，作为完成服务任务和信息录入凭证。四是建立目标考核机制。根据湖北省卫生厅、财政厅基本公共卫生服务项目考核办法要求，结合保康实际制定了《保康县基本公共卫生服务项目考核办法》，明确综合考核内容，统一考核评价标准，规范考核程序和方法，坚持每季度督导一次，半年进行一次考评，年终综合考核。考核结果与基本公卫经费拨付、工作人员薪酬挂钩。考核中，将高血压糖尿病的监测发现、随访干预、控制效果作为核心指标，实行随机抽查，入户与患者见面核查。实行现场反馈考核意见，考核通报，单项工作排名，奖优罚劣。 做好“五个结合”，提升服务能力。 一是慢性病的防控与基本公卫服务项目工作相结合。在建立居民健康档案和重点人群体检中发现患者，在公共卫生综合服务中管理和随访慢性病患者。二是慢性病的防空与基本医疗相结合。强化临床医生的公共卫生服务意识，坚持35岁以上首诊必须测血压，坚持基本医疗与慢病体检、随访、健康档案的建立、健康教育等紧密结合。三是慢性病的防控与提升村医的服务能力相结合。村医是我们三级医疗卫生服务网的网底，其服务能力和质量直接关系慢性病的发现随访干预的效果，按照政府引导投入，村委会支持投入和村医自主投入三方面结合，实施村医能力提升工程，先后三批次120人由村委选拔推荐，财政出资送至襄阳职业技术学院三年专科制学习，以充实村医队伍，增强服务能力。四是慢性病的防控与团体健康管理和签约服务项目相结合。为提升基层医务人员的慢病服务干预能力，保康与武汉华同健康管理职业培训学校共同开展了为期一年的“慢病团体健康管理与签约服务示范项目”，采取集中教训、现场指导和远程咨询服务等方式，为保康培训医疗、公卫、护理慢病综合防控实用人才64人，有效缓解了人才匮乏，提高了服务能力和服务质量。五是慢性病的防控与“创建”活动相结合。几年来，保康县先后开展了“湖北省农村居民健康工程先进县”、“强基工程”、“湖北省和国家慢病综合防控示范区”“湖北省健康促进示范县”等创建活动，结合这些创建活动，完善和加强了全县健康管理的基础硬件建设的同时，锻炼和培养了一批公共卫生慢病管理专业技术人才。 实行“六化管理”，务求工作实效。 一是管理规范化。结合保康实际，制定了《保康县落实基本公共卫生服务项目实施方案》、《保康县慢性病管理实施方案》、《保康县创建慢病综合防控示范区实施方案》、《保康县健康教育实施方案》、《保康县健康管理实施方案》等一系列具体、操作性强的专项方案，目标责任明确，管理规范。二是培训常规化。多年来，每年至少举办2期以上基本公卫服务项目培训班，先后送出去参加省市举办的健康管理师和营养师培训班4期，取得健康管理师营养师资格证38人，有效提高了专业人员的管理水平和服务能力。三是宣传多样化。全县261个村卫生室，22家医疗卫生单位,8个健康社区，75个健康单位，均设有固定健康教育宣传栏，定期更换；编制发放《保康居民健康手册》2万册，印制健康知识宣传折页和慢病健康教育处方20万份；结合高血压糖尿病日开展义诊和咨询活动；在电视台和新闻中心开辟“健康之友”“健康之窗”等栏目；公园、沿河景观带等公共场所开辟大型户外健康宣传阵地。四是督导检查经常化。根据《国家基本公共卫生服务规范》，制定保康县督导检查方案，确定内容，统一标准，规范程序和方法，坚持一年2次督导2次考核，结果与公卫经费和人员工资挂钩，奖优罚劣。五是指导团队化。县卫计局成立公卫专家指导团队，定期不定期深入乡镇开展健康管理知识宣讲培训，各项目执行单位成立服务团队，深入乡村田间地头服务百姓健康。六是服务“信息化”。建立居民健康档案，动态掌握群众的健康状况，对慢病等重点人群有的放矢做好服务。在居民电子健康档案基础上，与医院电子病历有效结合，实现了县、乡村三级居民健康信息的互联互通和资源共享。医院电子病历能够及时将个人诊疗信息传入电子健康档案系统，工作人员利用这个系统对群众的健康管理更加方便、及时、快捷，既有效解决了居民健康信息更新问题，又盘活了区域医疗卫生资源，实现了真正意义上的“死”档变“活”档。疾控中心和项目执行单位均开通挂机短信服务，通过信息平台随时随地为群众传递健康服务核心信息。成立慢病自我管理小组26个，促进了患者治疗和康复。 经过几年的探索，保康县的慢性病防控取得了显著成效：截止2017年底，保康县登记高血压患者17802人，管理17226人，管理率96.76%，干预随访86653人次，血压控制满意37615次，高血压患者血压控制率为43.41%；登记糖尿病患者4278人，管理4064人，管理率95.00%,随访干预19899人次，血糖控制满意9366人次，糖尿病患者血糖控制率为47.07%。 结语 随着经济发展速度的加快，以及人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁群众健康，同时也是群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，下一步我们将通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控，从而达到更好的效果，为广大群众提供优质服务。

湖北省保康县疾病预防控制中心   史代才

保康县地处湖北省西北部，是一个全山区县。版土面积3225平方公里，辖11个乡镇，总人口28.2万。全县共有县直医疗卫生单位7家，乡镇卫生院11家，299个村卫生室。2012年，保康县率先创建省和国家慢性病综合防控示范区，取得成功。几年来，在巩固发展慢病防控示范区成果的基础上，紧紧围绕如何把慢性病防控做好做实做出成效积极探索，建立了具有保康特色的“456”慢病防控模式。

建立“四项机制”，健全服务体系。

一是建立组织管理机制。政府重视，成立了由分管副县长任组长，卫生、财政、教育、宣传媒体、广电、文化体育等部门负责人为成员的慢病防控工作领导小组，分工明确，责任具体，各负其责，协同作战。领导小组下设办公室，工作人员由局疾控股、疾控中心领导和相关专家组成，办公室挂靠疾控中心。二是建立工作运行机制。所有医疗机构和乡镇卫生院设立慢病门诊，公共卫生科设立慢病管理科，整合资源，优化组合，全县11个乡镇卫生院公共卫生科的业务用房面积均达到200平方米以上，由县编委发文按标准配备公共卫生管理人员49人（不含聘用人员）。县卫生局从疾控中心和县直医疗机构抽调相关专业技术人员组成慢病专家指导团队，定期对各个慢病门诊和慢病科进行检查督导培训，以促进工作任务的有效落实。三是建立目标责任机制。根据《国家基本公共卫生服务项目规范》，每年初由卫计局文件下达各地各单位高血压、糖尿病等慢性病监测发现、规范管理和控制任务，并结合实际制定了每年不少于4次的慢性病随访表和慢性病随访服务手册。各医疗门诊35岁以上首诊必须测血压。按国家基本公共卫生服务规范，高血压、糖尿病患者持随访手册享受各级医务人员随访服务，服务后医患双方签字，作为完成服务任务和信息录入凭证。四是建立目标考核机制。根据湖北省卫生厅、财政厅基本公共卫生服务项目考核办法要求，结合保康实际制定了《保康县基本公共卫生服务项目考核办法》，明确综合考核内容，统一考核评价标准，规范考核程序和方法，坚持每季度督导一次，半年进行一次考评，年终综合考核。考核结果与基本公卫经费拨付、工作人员薪酬挂钩。考核中，将高血压糖尿病的监测发现、随访干预、控制效果作为核心指标，实行随机抽查，入户与患者见面核查。实行现场反馈考核意见，考核通报，单项工作排名，奖优罚劣。

做好“五个结合”，提升服务能力。

一是慢性病的防控与基本公卫服务项目工作相结合。在建立居民健康档案和重点人群体检中发现患者，在公共卫生综合服务中管理和随访慢性病患者。二是慢性病的防空与基本医疗相结合。强化临床医生的公共卫生服务意识，坚持35岁以上首诊必须测血压，坚持基本医疗与慢病体检、随访、健康档案的建立、健康教育等紧密结合。三是慢性病的防控与提升村医的服务能力相结合。村医是我们三级医疗卫生服务网的网底，其服务能力和质量直接关系慢性病的发现随访干预的效果，按照政府引导投入，村委会支持投入和村医自主投入三方面结合，实施村医能力提升工程，先后三批次120人由村委选拔推荐，财政出资送至襄阳职业技术学院三年专科制学习，以充实村医队伍，增强服务能力。四是慢性病的防控与团体健康管理和签约服务项目相结合。为提升基层医务人员的慢病服务干预能力，保康与武汉华同健康管理职业培训学校共同开展了为期一年的“慢病团体健康管理与签约服务示范项目”，采取集中教训、现场指导和远程咨询服务等方式，为保康培训医疗、公卫、护理慢病综合防控实用人才64人，有效缓解了人才匮乏，提高了服务能力和服务质量。五是慢性病的防控与“创建”活动相结合。几年来，保康县先后开展了“湖北省农村居民健康工程先进县”、“强基工程”、“湖北省和国家慢病综合防控示范区”“湖北省健康促进示范县”等创建活动，结合这些创建活动，完善和加强了全县健康管理的基础硬件建设的同时，锻炼和培养了一批公共卫生慢病管理专业技术人才。

实行“六化管理”，务求工作实效。

一是管理规范化。结合保康实际，制定了《保康县落实基本公共卫生服务项目实施方案》、《保康县慢性病管理实施方案》、《保康县创建慢病综合防控示范区实施方案》、《保康县健康教育实施方案》、《保康县健康管理实施方案》等一系列具体、操作性强的专项方案，目标责任明确，管理规范。二是培训常规化。多年来，每年至少举办2期以上基本公卫服务项目培训班，先后送出去参加省市举办的健康管理师和营养师培训班4期，取得健康管理师营养师资格证38人，有效提高了专业人员的管理水平和服务能力。三是宣传多样化。全县261个村卫生室，22家医疗卫生单位,8个健康社区，75个健康单位，均设有固定健康教育宣传栏，定期更换；编制发放《保康居民健康手册》2万册，印制健康知识宣传折页和慢病健康教育处方20万份；结合高血压糖尿病日开展义诊和咨询活动；在电视台和新闻中心开辟“健康之友”“健康之窗”等栏目；公园、沿河景观带等公共场所开辟大型户外健康宣传阵地。四是督导检查经常化。根据《国家基本公共卫生服务规范》，制定保康县督导检查方案，确定内容，统一标准，规范程序和方法，坚持一年2次督导2次考核，结果与公卫经费和人员工资挂钩，奖优罚劣。五是指导团队化。县卫计局成立公卫专家指导团队，定期不定期深入乡镇开展健康管理知识宣讲培训，各项目执行单位成立服务团队，深入乡村田间地头服务百姓健康。六是服务“信息化”。建立居民健康档案，动态掌握群众的健康状况，对慢病等重点人群有的放矢做好服务。在居民电子健康档案基础上，与医院电子病历有效结合，实现了县、乡村三级居民健康信息的互联互通和资源共享。医院电子病历能够及时将个人诊疗信息传入电子健康档案系统，工作人员利用这个系统对群众的健康管理更加方便、及时、快捷，既有效解决了居民健康信息更新问题，又盘活了区域医疗卫生资源，实现了真正意义上的“死”档变“活”档。疾控中心和项目执行单位均开通挂机短信服务，通过信息平台随时随地为群众传递健康服务核心信息。成立慢病自我管理小组26个，促进了患者治疗和康复。

经过几年的探索，保康县的慢性病防控取得了显著成效：截止2017年底，保康县登记高血压患者17802人，管理17226人，管理率96.76%，干预随访86653人次，血压控制满意37615次，高血压患者血压控制率为43.41%；登记糖尿病患者4278人，管理4064人，管理率95.00%,随访干预19899人次，血糖控制满意9366人次，糖尿病患者血糖控制率为47.07%。

结语 

随着经济发展速度的加快，以及人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁群众健康，同时也是群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，下一步我们将通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控，从而达到更好的效果，为广大群众提供优质服务。 

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编