痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，我国痛风患者的发病年龄以41-50岁居多，平均48.8岁，男∶女为14.7∶1，并且痛风患者呈逐年上升趋势，逐步趋年轻化。为探索适合我国国情的慢病管理模式，建立完善的慢病管理系统，我们针对绵阳市高尿酸血症及痛风的管理现状进行了管理模式的创新，初步建立起了“一个中心，三方联合，四位一体”的管理体系，并且管理效果较佳。 1. 痛风管理体系构架及运行机制 由我科牵头组织并实施，卫生行政部门给予政策指导与工作协调，疾病预防控制中心主要负责流行病普查及社区防控，建立了“一个中心，两方联合，四位一体”的管理体系。一个中心即以痛风患者及无症状高尿酸血症患者为中心。两方联合：1、慢病管理MDT团队（包括健康管理中心、风湿免疫科、信息科、心血管科、肾病科、神经内科、检验科、药剂科、营养科、康复科多学科）联合；2、互联网与新媒体相结合。四位一体：政府、医院、社区、家庭一体化管理。在政府的支持下，医院内制定好全面的管理计划、规范的双向转诊流程、疑难重症病例治疗及管理标准；社区建立个案管理档案，个案管理数据实现医院社区共享及双向转诊绿色通道，为患者提供家庭访视、入户健康宣教、就医咨询等服务；家庭借助互联网、APP等进行自我检测与管理，家属给予良好的心理及其他家庭支持。全方位全周期的管理模式实现痛风患者的“一、二、三”级预防。

绵阳市中心医院  肖纯玥、杨静、刘红、邹晋梅、董建玲、刘丹、周科、李玥美

痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。国家风湿病数据中心(CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，我国痛风患者的发病年龄以41-50岁居多，平均48.8岁，男∶女为14.7∶1，并且痛风患者呈逐年上升趋势，逐步趋年轻化。为探索适合我国国情的慢病管理模式，建立完善的慢病管理系统，我们针对绵阳市高尿酸血症及痛风的管理现状进行了管理模式的创新，初步建立起了“一个中心，三方联合，四位一体”的管理体系，并且管理效果较佳。

1. 痛风管理体系构架及运行机制

由我科牵头组织并实施，卫生行政部门给予政策指导与工作协调，疾病预防控制中心主要负责流行病普查及社区防控，建立了“一个中心，两方联合，四位一体”的管理体系。一个中心即以痛风患者及无症状高尿酸血症患者为中心。两方联合：1、慢病管理MDT团队（包括健康管理中心、风湿免疫科、信息科、心血管科、肾病科、神经内科、检验科、药剂科、营养科、康复科多学科）联合；2、互联网与新媒体相结合。四位一体：政府、医院、社区、家庭一体化管理。在政府的支持下，医院内制定好全面的管理计划、规范的双向转诊流程、疑难重症病例治疗及管理标准；社区建立个案管理档案，个案管理数据实现医院社区共享及双向转诊绿色通道，为患者提供家庭访视、入户健康宣教、就医咨询等服务；家庭借助互联网、APP等进行自我检测与管理，家属给予良好的心理及其他家庭支持。全方位全周期的管理模式实现痛风患者的“一、二、三”级预防。

2.高尿酸血症及痛风的管理策略

2.1  一级预防：以倡导健康的生活方式为主。

在医院，通过绵阳市中心医院慢病管理系统、微信平台、医院官网等多种方式进行健康知识宣讲，提高居民的疾病知识知晓率和健康行为率。在社区，我科慢病管理MDT团队定期到社区开展痛风及高尿酸血症健康巡讲、发放健康宣传资料，为居民讲解痛风、高尿酸血症的相关知识，提高居民对疾病的认识；指导社区医生为居民制定正确的生活方式及防治方案；定期开展血尿酸的普查，早期发现患病人群进行干预。通过各种媒体形式的知识传导，为社会营造一种健康生活的氛围。

2.2  二级预防：病因预防（高尿酸血症人群的管理）

疾控中心组织社区及卫生院进行流调，通过遍布全市社区医院及卫生站的健康小站, 面向公众提供居民健康体检筛查、建档与信息查询、疾病风险评估及健康指导、健康宣教等服务，并与医院进行信息共享。医院健康管理中心体检出的高尿酸血症和社区体检人群中发现的高尿酸血症者均纳入统一管理范畴。高尿酸血症的高危人群包括高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。对于高危人群要通过检测血尿酸值进行定期筛查，早发现早干预。根据BMI值、血尿酸值及有无合并症制定出个体化的管理方案，管理方案包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动、控制体重、药物的合理使用等等。

举办各种类型的基层医生培训班，针对基层医师及患者编写了《痛风诊治及慢病管理》。鼓励患者在社区诊治和随访，每月至少与社区医护团队接触一次（门诊、电话、家庭访问等方式），每季度参与一次由社区组织的痛风健康主题讨论会；对三个月血尿酸未达标者每季度开展一次由专科医护人员与社区联合进行的病例讨论（具体方法可以是现场看病人、到医院门诊看病或网络会诊），建立相应的转诊机制及医院专家会诊机制，对需要住院的患者按照流程向上级医院转诊，病情稳定后转诊回当地社区医院继续复诊随访。

2.3  三级预防：以控制病情，预防并发症为主（患病人群的管理）

此阶段的管理是整个管理体系中的重点环节，我们对此类患者采用分层管理模式。

2.3.1  第一层（普遍性管理），普遍性管理的对象就是在我院门诊或住院的所有痛风患者，其管理的重点应该是：1、健康教育：在患者初次就诊时针对患者的知识缺乏程度、理解能力、身体情况及心理情况给予个体化的疾病健康宣教，让患者充分了解痛风的治疗目标及原则尤为重要。整体上讲，要从痛风的诱因、危害性、治疗目的（血尿酸目标值）、治疗过程等多方面进行讲解。

2、制定规范的慢病管理流程：制定好管理流程后需要医护协作，全科医护人员严格按流程进行管理尤为重要。

3、 借助互联网技术进行管理：我院自主开发的“绵阳市中心医院慢性病管理系统”实现了患者的精准筛选，此系统和医院HIS系统相连，只要在我院门诊或住院部的病历诊断中确诊了“痛风”或“男性血尿酸值高于420umo1/L、女性血尿酸值高于360umo1/L”的患者信息会被系统自动抓取，然后自动推送至风湿免疫科的管理界面中，其次，患者会收到“就诊提醒”的消息，这样就初步实现了“专病专治”的目标，避免误诊。与此同时，医护人员在慢病管理系统上能直接查看患者的检验报告结果和基本的个人信息，医护人员需要完成与患者的第一次的面对面问诊或电话回访、制定复诊计划、完善患者详尽的基本信息。

2.3.2  第二层（重点管理），重点管理的对象为连续复诊三次、患者或家属能使用智能手机者，此阶段的管理需要通过更多的互联网技术来实现慢病管理团队与患者之间的互动与交流。

首先，医护人员针对此类患者进行详尽的整体评估，评估内容包括：生活质量评估、家庭功能支持系统评估、社会支持系统评估、卫生经济学评估等，然后和患者在慢病管理系统中一起制定行动计划，行动计划包括自我管理计划、营养处方、运动处方，其次，采用微信端回访窗口，满足外地患者的回访需求，患者可在页面中实现自我评估、重要参数监测、检查报告拍照上传、用药拍照上传、医患互动交流等。“互联网+慢病管理”的模式让更多的慢性病患者实现了“达标治疗”，减轻了患者、家庭、社会的经济负担。

2.3.3  第三层（一对一VIP式管理），VIP式管理的对象为医从性好、特别关注自己的健康、知识文化层次高一些、经济基础好一些，愿意使用智能监测设备的患者。

痛风患者需要定期监测血尿酸水平和长期门诊复查，对于年轻的痛风患者来说，能在家里或手机上就能看病是再好不过了，通过几年的努力，绵阳市中心医院互联网医院正式上线，痛风患者在互联网医院平台上进行线上图文咨询、视频咨询、线上开具检查单、线上交费、线上开药、药品送到家等一站式服务，根据患者的需求制定的个性化管理方案，第一步，患者在家通过监测设备自我监测血尿酸值，通过手机自动上传至医生手机端；第二步，医生手机端能自动收到预警提醒；第三步，医生根据患者情况，给予远程的指导；第四步，长期监测的数据会形成完整的趋势图变化。通过购买穿戴式服务包监测设备轻松实现自我监测与远程照护。

三个层级的综合管理贯穿于患者从门诊、入院、出院、复诊全过程，真正落实了痛风患者的全方位管理，通过“互联网+全方位慢病管理”的模式的探索与实践，我们初步实现：1、慢病服务的可持续性；2、慢病信息的完整性；3、慢病支付的可行性。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编