糖尿病及其并发症已成为影响国人健康的重大公共卫生问题。根据2007-2008年调查结果，在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病患病率为9.7%，其中农村患病率更高；宁波虽处全国经济发达城市，但糖尿病防治不容乐观。莼湖镇中心卫生院管理的糖尿病患者超过1200人，且呈逐年增长趋势。与庞大的糖尿病人数相比，目前我区优质的糖尿病诊疗资源集中于数家大医院，农村基层卫生服务机构力量仍相对薄弱，多数患者舍弃家门口的卫生服务中心涌向大医院。莼湖镇通过借鉴部分先进经验，落脚于对现有医疗资源重新整合并优化流程，重点突出糖尿病自我管理支持和中西医结合防治糖尿病并发症的特色，探索构建适合莼湖地区的新时代农村“查、治、管”一体化的糖尿病综合管理平台。 二、实施 1．成立糖尿病工作室。通过与宁波市糖尿病防治中心（宁波市第一医院内分泌科）合作，建立莼湖地区规范化糖尿病诊疗工作室，实施大医院的内分泌科专科医师、糖尿病首席医师、社区家庭医生（全科医师）、社区的健康管理师四师共管。其中专科医师帮助糖尿病首席医师负责确诊和制定个体化治疗方案，制定纳入分级诊疗管理的患者标准，定期下基层巡诊，指导全科医师和健康管理师。社区全科医师负责执行专科医师和糖尿病首席医师制定的个体化治疗方案，指导健康管理师制定个体化健康管理和教育方案，开展患者随访。 2.成立糖尿病学校。组建了5支健康管理队伍，每2-4周开展一次活动，集中式强化培养患者的自我管理核心知识和技能，指导学员制定并执行个人计划，采取组员两两相互监督机制，培养患者的自我执行能力。让患者充分参与糖尿病自身管理及支持，并起模范带动作用。 3．将自我管理与健康服务相融合。通过家庭医生签约服务、糖尿病工作室、云诊室为参与自我管理小组活动的患者提供个性化的健康管理服务。健康管理师和心理咨询师小组患者提供量化的膳食和运动干预评估和个性化的心理处方。 4．建立质控与激励机制。根据《社区公共卫生服务绩效考核标准》，成立糖尿病工作室工作小组，设立宁波一院励丽主任为业务总监，李佳霖副主任为专家，我院胡军侠副主任医师全面负责，开展日常监督评估，在每次召开的糖尿病自我管理及支持小组活动总结交流会上，选派优秀组长进行特色创新经验总结与交流，表彰优秀小组长和优秀组员。 三、成效 截止目前，糖尿病工作室接诊约病人1万人次，住院病人200多人次，健康宣教20余场地，每场次约40人，糖尿病公众号推广知识50余篇，远程会诊30余次，上转病人8人，分别接待宁海、象山、鄞州区同行参观学习3次，家庭医生签约糖尿病人749人，成功立项奉化科技局课题一项。参与自我管理小组活动的患者在活动后慢性病防治知识知晓情况、自我管理行为以及自我效能均有所提升，糖化血红蛋白较基线下降1.68%，血糖达标率达70%左右，患者满意度明显提高。 四、思考 我院借助健康管理政府实事工程，广泛协调社区推广以患者为主体的糖尿病自我管理及支持小组活动，将自我管理及支持与健康服务相结合，建立有效的质控与激励机制，体现了病人自我教育、相互学习、相互监督、回归社区、创新医疗服务模式和改善患者依从性的过程，在一定程度使农村经济欠发达地区患者健康素养有所提高，控制病情，延缓并发症是较适合在农村地区推广的糖尿病管理模式，但经费和人

宁波市奉化区莼湖镇卫生院  胡军侠

一、背景

糖尿病及其并发症已成为影响国人健康的重大公共卫生问题。根据2007-2008年调查结果，在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病患病率为9.7%，其中农村患病率更高；宁波虽处全国经济发达城市，但糖尿病防治不容乐观。莼湖镇中心卫生院管理的糖尿病患者超过1200人，且呈逐年增长趋势。与庞大的糖尿病人数相比，目前我区优质的糖尿病诊疗资源集中于数家大医院，农村基层卫生服务机构力量仍相对薄弱，多数患者舍弃家门口的卫生服务中心涌向大医院。莼湖镇通过借鉴部分先进经验，落脚于对现有医疗资源重新整合并优化流程，重点突出糖尿病自我管理支持和中西医结合防治糖尿病并发症的特色，探索构建适合莼湖地区的新时代农村“查、治、管”一体化的糖尿病综合管理平台。

二、实施

1．成立糖尿病工作室。通过与宁波市糖尿病防治中心（宁波市第一医院内分泌科）合作，建立莼湖地区规范化糖尿病诊疗工作室，实施大医院的内分泌科专科医师、糖尿病首席医师、社区家庭医生（全科医师）、社区的健康管理师四师共管。其中专科医师帮助糖尿病首席医师负责确诊和制定个体化治疗方案，制定纳入分级诊疗管理的患者标准，定期下基层巡诊，指导全科医师和健康管理师。社区全科医师负责执行专科医师和糖尿病首席医师制定的个体化治疗方案，指导健康管理师制定个体化健康管理和教育方案，开展患者随访。

2.成立糖尿病学校。组建了5支健康管理队伍，每2-4周开展一次活动，集中式强化培养患者的自我管理核心知识和技能，指导学员制定并执行个人计划，采取组员两两相互监督机制，培养患者的自我执行能力。让患者充分参与糖尿病自身管理及支持，并起模范带动作用。

3．将自我管理与健康服务相融合。通过家庭医生签约服务、糖尿病工作室、云诊室为参与自我管理小组活动的患者提供个性化的健康管理服务。健康管理师和心理咨询师小组患者提供量化的膳食和运动干预评估和个性化的心理处方。

4．建立质控与激励机制。根据《社区公共卫生服务绩效考核标准》，成立糖尿病工作室工作小组，设立宁波一院励丽主任为业务总监，李佳霖副主任为专家，我院胡军侠副主任医师全面负责，开展日常监督评估，在每次召开的糖尿病自我管理及支持小组活动总结交流会上，选派优秀组长进行特色创新经验总结与交流，表彰优秀小组长和优秀组员。

三、成效

截止目前，糖尿病工作室接诊约病人1万人次，住院病人200多人次，健康宣教20余场地，每场次约40人，糖尿病公众号推广知识50余篇，远程会诊30余次，上转病人8人，分别接待宁海、象山、鄞州区同行参观学习3次，家庭医生签约糖尿病人749人，成功立项奉化科技局课题一项。参与自我管理小组活动的患者在活动后慢性病防治知识知晓情况、自我管理行为以及自我效能均有所提升，糖化血红蛋白较基线下降1.68%，血糖达标率达70%左右，患者满意度明显提高。

四、思考

我院借助健康管理政府实事工程，广泛协调社区推广以患者为主体的糖尿病自我管理及支持小组活动，将自我管理及支持与健康服务相结合，建立有效的质控与激励机制，体现了病人自我教育、相互学习、相互监督、回归社区、创新医疗服务模式和改善患者依从性的过程，在一定程度使农村经济欠发达地区患者健康素养有所提高，控制病情，延缓并发症是较适合在农村地区推广的糖尿病管理模式，但经费和人员不足，医护人员付出和回报不对等，还需进一步政策配套。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编