[摘要]目的:探讨居民慢病管理方案, 满足慢病患者对医疗护理服务需求。方法：通过组建全科医疗服务团队，入户建立社区居民健康档案，了解慢病现状，评估患者医疗服务需求，实施慢病延伸服务。结论:在建立居民健康档案和需求评估基础上，通过全科医疗服务团队开展后续延伸服务，能使居民慢病健康知识知晓率有所提高，能降低慢病患者住院率和疾病负担，方便居民就医，提高患者生活质量。 我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题【1】。因此，慢病防控作为健康中国建设的重点内容，纳入了地方政府重要的民生工程。基层医疗机构是慢病管理的主要执行者，承担着慢病的预防保健、医疗、康复、健康教育等多项职能【2】。但是，医疗卫生人才匮乏、设施设备不足等原因导致其综合服务能力不能满足慢病患者对医疗康复服务的需求，使部分慢病管理仅停留于建档层面，后续的医疗、护理、康复和营养指导等难于落到实处。我院是一所以老年医学、康复医学为重点的二级综合医院，利用自身优势，组建全科医疗服务团队，实施居民慢病管理，取得了良好的效果。现报告如下： 1. 方法 1.1居民健康档案构建 与居委会合作，以社区为单位，开展健康讲座、义诊，与居民建立良好的信任关系，登记联系方式，预约上门建档时间。首次上门时，测量生命体征、血糖,健康宣教，建档。建档内容包括一般资料、生命体征、所患疾病、一般症状、医疗服务需求等。慢病档案由专职护士进行构建和管理，实行纸质档案和电子档案并轨，档案的书写和记录按规范进行，由专人、专室、专柜保存。慢病管理专职护士在完善慢病患者基本信息后，制定慢病管理推进表，按计划每月电话预约上门服务一次，免费测血压和血糖，根据每次检测结果和间询情况进行健康宣教，并负责对相关信息资料进行完善、补充和归类，这样慢病患者足不出户就能享受我们的医疗服务。 1.2全科医疗团队组建 慢病管理重在延伸服务，因此组建了一支全科医疗团队，由各专科医生、康复治疗师、药剂师、营养师以及各专科护士组成。由专职慢病管理护士根据居民医疗服务需求，与全科医疗团队人员预约上门时间。上门服务对象主要是行动不便与长期卧床的慢病患者、带管患者（鼻肠管、造瘘管、PICC管等）、伤口造口患者等。这样我们在为每一位有需求的慢病对象做延伸服务时总能匹配到与他原发疾病及现有症状对口的专科医生和护士，力争让我们开展的慢病延伸服务无盲区、无死角。 1.3开展慢病管理，实施延伸医疗服务 举例如下：如专职慢病管理护士根据慢病管理推进表，电话预约好时间某日为13人提供上门服务，其中糖尿病患者4人，高血压患者5人，中风患者2人，肿瘤终末期患者1人，慢阻肺患者1人。专职护士测血压、测血糖，完善其症状、体征和用药情况相关资料并记录，然后进行生活方式指导(如糖尿病饮食注意事项等)。现场因专业所限不能处理的患者移交给我院的专科医生、专科护士来开展延伸服务。如：对于慢病患者血压、血糖在服用药物后控制不理想的情况，电话帮其预约专科门诊，嘱其在约定时间携带检查结果到院调整治疗方案；中风及肿瘤终末期的长期卧床患者预约康复科医师上门进行康复训练指导，专科护士上门进行防褥疮指导，部分有需求的患者在知情同意下预约推拿科医师上门进一步治疗等。上述延伸服务我们会事先和患者及家属做好沟通，根据物价部门收费标准进行收费，这样慢病管理的延伸服务才能长期开展下去。 2、讨论 社区慢病管理，我们认为不能仅仅停留在构建档案和进行各类慢性疾病健康知识普及的层面上，更应把工作重心放在后续的延伸服务上。我们通过一年中为200多名慢病患者提供近千人次的服务发现：①这种管理模式能解决慢病患者一般的医疗服务需求，特别对行动不便、来院就诊不便的老年患者，上门服务减轻其来回奔波之苦；②二级医院现有诊疗条件有点“不上不下”，这种管理模式能将医院门诊前移，扩大影响力，提高知名度；③通过全科医疗团队的慢病管理模式，不但在思想上和行为上转变慢病患者不良生活方式和习惯，更重要的是坚持管治结合的原则，使居民慢病健康知识知晓率有所提高，慢病患者住院率和疾病负担有效降低，提高患者生活质量。 参考文献 1.国家卫生和计划生育委员会.中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）[Z]. 2015-07. 2.孟群、尹新、陈禹.互联网+慢病管理的研究与实践【J】.中国卫生信息管理杂志,2016 ,13(2)：119-123.

江苏省南通市老年康复医院  张煜莹、周燕、左建军

[摘要]目的:探讨居民慢病管理方案, 满足慢病患者对医疗护理服务需求。方法：通过组建全科医疗服务团队，入户建立社区居民健康档案，了解慢病现状，评估患者医疗服务需求，实施慢病延伸服务。结论:在建立居民健康档案和需求评估基础上，通过全科医疗服务团队开展后续延伸服务，能使居民慢病健康知识知晓率有所提高，能降低慢病患者住院率和疾病负担，方便居民就医，提高患者生活质量。

我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的86.6%，造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上，已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题^【1】。因此，慢病防控作为健康中国建设的重点内容，纳入了地方政府重要的民生工程。基层医疗机构是慢病管理的主要执行者，承担着慢病的预防保健、医疗、康复、健康教育等多项职能^【2】。但是，医疗卫生人才匮乏、设施设备不足等原因导致其综合服务能力不能满足慢病患者对医疗康复服务的需求，使部分慢病管理仅停留于建档层面，后续的医疗、护理、康复和营养指导等难于落到实处。我院是一所以老年医学、康复医学为重点的二级综合医院，利用自身优势，组建全科医疗服务团队，实施居民慢病管理，取得了良好的效果。现报告如下：

1. 方法

1.1居民健康档案构建

与居委会合作，以社区为单位，开展健康讲座、义诊，与居民建立良好的信任关系，登记联系方式，预约上门建档时间。首次上门时，测量生命体征、血糖,健康宣教，建档。建档内容包括一般资料、生命体征、所患疾病、一般症状、医疗服务需求等。慢病档案由专职护士进行构建和管理，实行纸质档案和电子档案并轨，档案的书写和记录按规范进行，由专人、专室、专柜保存。慢病管理专职护士在完善慢病患者基本信息后，制定慢病管理推进表，按计划每月电话预约上门服务一次，免费测血压和血糖，根据每次检测结果和间询情况进行健康宣教，并负责对相关信息资料进行完善、补充和归类，这样慢病患者足不出户就能享受我们的医疗服务。

1.2全科医疗团队组建

慢病管理重在延伸服务，因此组建了一支全科医疗团队，由各专科医生、康复治疗师、药剂师、营养师以及各专科护士组成。由专职慢病管理护士根据居民医疗服务需求，与全科医疗团队人员预约上门时间。上门服务对象主要是行动不便与长期卧床的慢病患者、带管患者（鼻肠管、造瘘管、PICC管等）、伤口造口患者等。这样我们在为每一位有需求的慢病对象做延伸服务时总能匹配到与他原发疾病及现有症状对口的专科医生和护士，力争让我们开展的慢病延伸服务无盲区、无死角。

1.3开展慢病管理，实施延伸医疗服务

举例如下：如专职慢病管理护士根据慢病管理推进表，电话预约好时间某日为13人提供上门服务，其中糖尿病患者4人，高血压患者5人，中风患者2人，肿瘤终末期患者1人，慢阻肺患者1人。专职护士测血压、测血糖，完善其症状、体征和用药情况相关资料并记录，然后进行生活方式指导(如糖尿病饮食注意事项等)。现场因专业所限不能处理的患者移交给我院的专科医生、专科护士来开展延伸服务。如：对于慢病患者血压、血糖在服用药物后控制不理想的情况，电话帮其预约专科门诊，嘱其在约定时间携带检查结果到院调整治疗方案；中风及肿瘤终末期的长期卧床患者预约康复科医师上门进行康复训练指导，专科护士上门进行防褥疮指导，部分有需求的患者在知情同意下预约推拿科医师上门进一步治疗等。上述延伸服务我们会事先和患者及家属做好沟通，根据物价部门收费标准进行收费，这样慢病管理的延伸服务才能长期开展下去。

2、讨论

社区慢病管理，我们认为不能仅仅停留在构建档案和进行各类慢性疾病健康知识普及的层面上，更应把工作重心放在后续的延伸服务上。我们通过一年中为200多名慢病患者提供近千人次的服务发现：①这种管理模式能解决慢病患者一般的医疗服务需求，特别对行动不便、来院就诊不便的老年患者，上门服务减轻其来回奔波之苦；②二级医院现有诊疗条件有点“不上不下”，这种管理模式能将医院门诊前移，扩大影响力，提高知名度；③通过全科医疗团队的慢病管理模式，不但在思想上和行为上转变慢病患者不良生活方式和习惯，更重要的是坚持管治结合的原则，使居民慢病健康知识知晓率有所提高，慢病患者住院率和疾病负担有效降低，提高患者生活质量。

参考文献

1.国家卫生和计划生育委员会.中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）[Z]. 2015-07.

2.孟群、尹新、陈禹.互联网+慢病管理的研究与实践【J】.中国卫生信息管理杂志,2016 ,13(2)：119-123.

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编