作为家庭医生签约服务工作在江北的领头雁，在2011年底，在江北区孔浦街道红梅社区签出首份家庭医生服务协议书，一场具有变革意义的社区卫生服务新模式-家庭医生签约服务的帷幕在甬江北岸的孔浦辖区从此拉开。家庭医生签约服务的“孔浦做法”，在当时得到了时任宁波市副市长成岳冲的批示，在全市范围内进行总结推广。此后，孔浦中心一直致力于家庭医生签约服务的内涵挖掘和工作推进。2014年11月，宁波市政府出台了《关于推行契约式家庭医生制服务实施意见》，为新一轮新型家庭医生签约服务的开展奠定了基础。2015年5月1日，孔浦中心又作为我市首批试点单位之一率先启动实施，中心在充分总结家医签约服务经验，有效利用扎实开展基本公共卫生服务建立起来的与居民群众良好的服务关系和网底基础，确定了以全科医生为主体，实施“点对点”“一对一”的家庭医生签约组服务模式，并且明确了全科团队属地化、网格化分片签约服务范畴。截止目前，参与家医签约服务的卫计人员有28人，组建了15个家医签约团队现就本单位目前家庭医生签约服务做法如下： 二、家庭医生签约服务主要做法与内容

宁波市江北区孔浦街道社区卫生服务中心  杨国鑫

一、背景

作为家庭医生签约服务工作在江北的领头雁，在2011年底，在江北区孔浦街道红梅社区签出首份家庭医生服务协议书，一场具有变革意义的社区卫生服务新模式-家庭医生签约服务的帷幕在甬江北岸的孔浦辖区从此拉开。家庭医生签约服务的“孔浦做法”，在当时得到了时任宁波市副市长成岳冲的批示，在全市范围内进行总结推广。此后，孔浦中心一直致力于家庭医生签约服务的内涵挖掘和工作推进。2014年11月，宁波市政府出台了《关于推行契约式家庭医生制服务实施意见》，为新一轮新型家庭医生签约服务的开展奠定了基础。2015年5月1日，孔浦中心又作为我市首批试点单位之一率先启动实施，中心在充分总结家医签约服务经验，有效利用扎实开展基本公共卫生服务建立起来的与居民群众良好的服务关系和网底基础，确定了以全科医生为主体，实施“点对点”“一对一”的家庭医生签约组服务模式，并且明确了全科团队属地化、网格化分片签约服务范畴。截止目前，参与家医签约服务的卫计人员有28人，组建了15个家医签约团队现就本单位目前家庭医生签约服务做法如下：

二、家庭医生签约服务主要做法与内容

（一）提升信息化水平，保障家医签约有效实施

为实现提前预约、定点就诊，缩短签约居民就诊排队的时间，提高预约就诊率，同时帮助家庭医生合理安排日常工作，中心在原有院内预约系统的基础上，按照市区两级针对家医信息化建设需求，在区卫计局基层科、金塘软件公司共同研讨和开发下，对中心签约服务信息化系统进行了改造和升级，并实现了就诊提醒、预约优先就诊、诊后回访、健康教育、满意度测评等功能，为构建全区智慧预约系统提供了经验和基础。年度内中心通过智慧预约系统预约病人7974人，预约成功4536人，预约成功率56.88%

（二）建立绩效考核机制，充分调动家医工作积极性

结合本中心实际，以《江北区家庭医生服务绩效考核办法（试行）》和《宁波市卫生计生委 宁波市人力社保局关于印发宁波市家庭医生基本服务规范(试行）的通知》（甬卫发〔2015〕为依据，坚持公平公开、多劳多得、分层分级考核原则，制订了《中心关于家庭医生制服务工作绩效考核细则和分配办法》，在现阶段，重点考核家医签约服务数量和质量、签约居民预约成功率、签约居民就诊率、上级医院转诊率、血压、血糖控制率、健康档案合格率及满意度等指标，原则上明确了家庭医生服务专项经费的70%用于家医签约人员的激励分配，30%用于为家医签约提供支持的其他人员的激励分配。充分体现家庭医生的技术劳务价值，从而提高了临床医生参与家庭签约的积极性。

（三）紧抓医联体合作契机，增强家医签约服务能力

中心根据《宁波市人民政府关丁开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》甬政发[2014]102号文件精神，紧抓与宁大附院区域医联体的合作契机，利用宁大附院的优质医疗资源，多渠道增强家医签约服务能力和内涵拓展。主要工作包括不断完善与宁大附院信息化对接，助推签约居民优先预约、转诊需求；借助专家下沉服务契机，满足签约居民在家门口看专家需求；利用宁大附院技术支撑优势，选派多名家庭医生参与了师徒结对、进修及医联体内业务技能培训，提升家医的综合服务能力和诊治水平；实现了与宁大附院慢性病药品同质化，使签约居民可以不出社区享受到与市级大医院相同的药品，免除去大医院排队配药的煎熬；邀请宁大附院专家，通过健康教育讲座、巡回医疗活动、社区健康义诊等形式，提高了居民签约服务后的尊荣体验。其中，去年11月由宁大附院、区卫计局及智合健医疗科技共同推出的医养护一体化智慧云平台的落地，为提高家医签约率，增强签约居民服务体验又添一翼。

三、家庭医生签约服务成效与产出

截止16年底，签约居民总数3959人，户籍人口签约率11.34%。其中，户籍60岁以上签约2505人，签约率73.31%；重点慢性病人签约数3253人，重点慢性病人签约率85.63；重点人群签约3706人，签约率47.59%。签约高血压患者血压控制率69.47%；签约高血糖患者血糖控制率68.23%。截止8月底，家庭医生续签人数1387人，续签率79.90%。

（一）以评选首席家庭医生为引领，促进家医签约服务健康发展

通过树典型、推先进，营造“重视人才，争当人才”的良好环境，促进家医签约服务健康发展，中心于去年5月推出首席家庭医生评选活动。参评对象为16个从事家医签约服务的家医签约组成员。参选首席家庭医生必须同时具备首席家庭医生的基本条件以及必要条件，其中必要条件包括签约数量、签约质量、签约效果、签约满意度、签约知识技能以及签约加分项6大类14个小项， 历时大半年的考核工作，最后有三位同志以自己扎实的业务能力和较高的服务水平，荣获第一届孔浦中心首席家庭医生称号。中心同时给予他们三人，每人每月300元的激励补贴。对他们来说这仅是一份荣誉和认可，对其他家医来说却是一种示范和标准。

（二）开展家庭健康协管员培训项目，融入家医签约服务新力量

家庭健康协管员培训，作为新一轮契约式家庭医生制服务工作的重要组成部分，中心将其列入年度重点创新工作。一、制定了家庭健康协管员培训实施计划和考核办法。以怡江、红梅、绿梅三个社区进行试点，培训周期三个月，每个社区按遴选要求培训20名左右，培训方式上实现三统一：既培训教材《实用家庭保健知识》统一、培训PPT课件统一、培训师资统一。并且与街道居家养老部门协作，对他们下属的参与居家养老服务的公益性岗位人员也可纳入到培训队伍中，做到“我为你用，你为我用”的双赢局面；二、出台家庭健康协管员激励措施。经培训考核合格后，中心颁发家庭健康协管员证书，合格人员可以在中心享受《家庭健康协管员优惠待遇服务包》等6项优惠待遇，并且聘用考核优秀的协管员组成社区家庭健康协管员志愿者讲师团，予以相应经济激励。三、中心根据协管员人员特性，结合日常家庭医生工作，制定了家庭健康协管员志愿者管理办法，以签约书的形式，对双方职责和义务进行了明确。首批三个社区有30名家庭健康协管员培训对象通过了由中心协管员考核小组的评估考核。有5位优秀的家庭健康协管员。他们将会成为我们孔浦首支以居民百姓组成的社区讲师团成员，发挥余热，参与公益。其他考核合格的家庭健康协管员也将在孔浦中心和街道居家养老中心的双重管理下，充分发挥志愿者精神，服务自己，服务家人、服务社区。

四、家庭医生签约思考

家庭医生签约服务在某种程度上需要当地街道政府部门的支持，为此中心积极与街道社会事务科、居家养老服务中心协商，在已解决原街道失独人员及区民政下发的5类困难群体50元签约经费问题的同时，中心与孔浦街道居家养老中心签订关爱协议，对不属于失独或5类困难家庭群体，但年满50周岁以上，身体残疾或孤老、无医疗保障的特殊人群，与家医进行签约，50元签约费由街道支付。签约家医针对此类特殊人群，在满足宁波市家庭医生基本服务包的前提下，如签约对象提出个性化健康需求，如疾病检查、药物治疗、康复医疗、居家药事、营养评估、上门出诊服务、养老护理等服务项目，经街道居家养老中心认定，所有的劳务服务支出由居家养老中心承担报销。使得这部分特殊人群也得到了家医签约服务的实惠，并且，通过医养结合，也为探索社区养老新模式提供了路径。

来源   第九届中国慢病管理大会论文汇编