李医生，你帮忙我看看最近的血糖怎么样了？我好像人有点不舒服。”糖尿病患者王大妈又跑到村医李医生这里来了，这是她这个月第二次来测血糖了。因为她家离村医不到200米，所以非常方便，经常来这里测测血压、测测血糖，还不收费，偶尔心情不好了，还能谈谈心、拉拉家常。她遇人就说：“李医生服务态度又好、诊治水平也高，小毛小病的这里看看还真方便。”

北仑区春晓街道社区卫生服务中心 刘建勇

北仑区疾病预防控制中心   顾锋

“李医生，你帮忙我看看最近的血糖怎么样了？我好像人有点不舒服。”糖尿病患者王大妈又跑到村医李医生这里来了，这是她这个月第二次来测血糖了。因为她家离村医不到200米，所以非常方便，经常来这里测测血压、测测血糖，还不收费，偶尔心情不好了，还能谈谈心、拉拉家常。她遇人就说：“李医生服务态度又好、诊治水平也高，小毛小病的这里看看还真方便。”

春晓街道地处农村，服务中心专业管理人员少、医生整体专业知识水平相对较低、农村慢病人群依从性不高、管理时间又不对称，这些都给服务中心的慢病管理工作的开展带来了巨大挑战。

一、建一、二级网络，搭基础平台

2015年，针对中心参与慢性病管理医务人员短缺的情况，中心聘请7位乡村医生以及社区服务站全科医生组成慢病防控一级网络，负责慢病人群日常随访工作；二级网络由中心全科医生组成，负责慢病人群的诊间随访工作，并对一级网络上报控制不满意人群进行管理指导。

二、建三级网络，提整体水平

2017年，中心成立了慢病管理工作室，并邀请宁波市一院心内科专家担任工作室首席顾问，初步建立了三级网络，负责二级网络全科医生上转的慢病患者诊治、宣教、管理工作。这项举措在很大程度上增加患者吸引力和信任度。

三、建章立制，明确职责

中心制定了一套规范适用的慢病管理流程：在慢病随访管理工作中，一级网络按村、社划分慢病管辖区域，每人管理人群控制在500人以内，以集体随访、门诊随访为主，依托各村社老年协会每月定期两次集中测量血压、血糖开展工作。利用他们服务便利、时间便利、易于沟通的优势，开展慢病人群的日常随访干预工作，并按规范填写中心自行印制的《高血压、糖尿病随访登记本和患者服务记录册》，对于随访过程中有血压、血糖控制不理想的患者上转至中心全科医生处就诊。患者服务记录册并交由患者自行保管，记录了患者每次所检测的血压、血糖数据，以便患者随时了解自身情况，引导患者主动参加管理，大大提高了患者自我管理意识，提升患者的依从性以及基础随访资料的真实性；

二级网络负责完成门诊病人的随访管理和上转患者的诊疗工作，在门诊工作平台安装强制随访软件，提高随访规范性和真实性，并针对一级网络上报的控制不满意人群进行进一步随访管理，包括健康生活方式指导、服药调整、健康教育等。对通过以上措施仍控制不满意患者，转诊至三级网络诊治管理, 其中对家庭医生签约患者实施优先预约，优先服务等政策；

市、区及专家负责慢病管理工作室的专家门诊工作，对二级网络全科医生上转的慢病患者进行诊治和管理，并通过点对点、师带徒的培训方式，对一、二级网络的全科医生进行带教和业务培训，其中带教医生三月一轮，每月定期开展慢病管理知识培训，通过学习力求建设一支高水平的慢病管理团队。除对管理人员开展培训外，每月由市级专家对就诊患者开展宣教工作，组建患者自我管理小组，提升自我管理意识，提高自我管理水平。

四、落实绩效，强化考核

凡是工作、必有计划；凡是计划，必有结果；凡是结果，必有责任；凡是责任，必有检查；凡是检查，必有奖惩。中心严格按照“五个凡是”工作方法。年初制定了慢病管理项目的质量绩效考核方案，这是大家去做慢病管理工作的关键和最大吸引力。由社区办总负责，每月底对各团队，各责任人抽取所管理目标人群的10%进行质量考核，按项目考核落实绩效奖惩，限期落实整改。并把考核奖惩结果严格在绩效分配中落实和兑现，最终通过项目考核、绩效刺激让医务人员学会怎么去做慢病管理工作，愿意去做慢病管理工作，真正体现绩效杠杆、多做多得的效果。慢病管理工作的精细考核和落实绩效情况。

五、全面运行，初现成效

自2017年慢病管理三级网络成立运行以来，中心慢病管理工作得以全面开展，主要包括下几方面：

1、一级二级网络管理慢病诊治能力得到明显的提升，促使更多的慢病人群到中心就诊，推进了基层首诊、上下联动、分级诊疗的落实；管理网络深化了签约管理提高了家庭医生签约服务质量，同时家庭医生签约工作也增加了一二级慢病管理网络的便利性；进一步深化了家庭医生服务工作的内涵。

2、由市一院专家和区人民医院专家组成的第三级网络成效最为突出，对于门诊以及二级网络上转的控制不满意患者，通过针对性的调整、管理后病情得到较好的控制，同时专家的带教和患教也获得了很好的反响。

3、辖区内慢病患者管理依从性、规范性得到较大幅度提升，核查真实高血压规范管理率从2014年的44.14%提升到2017年的61.27%,真实血压控制率从2014年的41.00%提升到2017年的50.95%；核查真实糖尿病规范管理率从2014年的47.50%提升到2017年的63.30%,真实血糖控制率从2014年的36.14%提升到2017年的46.82%。

六、不忘初心、继续推进

今后，我们将不忘初心、继续完善慢病管理三级网络，深化管理模式，提升基层医务人员的慢病管理能力；深入挖掘中心特色科室丁氏中医的中西医结合疗法，利用中医体质辨识、中医健康教育、中医适宜技术、中医验方等对慢病患者进行针对性诊疗和康复管理，探索提升中医药参与慢病管理服务的潜力，形成中医药参与慢病管理新的特色；继续推进社区慢病管理三级网络及分级诊疗工作，从而引导更多的社区慢病人群到基层医疗机构首诊，为慢病人群提供更便捷、优质的医疗服务，进一步提高慢病人群的管理控制水平，提升慢病管理服务能力，提高群众满意度。

来源   第九届中国慢病管理大会论文汇编