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四类单抗,精准控制重度哮喘
2024-05-13
来源:生命时报
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支气管哮喘(简称哮喘)是全球最常见的慢性疾病之一。据粗略统计,全球有超过3.39亿人患有该病;在中国,20岁及以上人群的哮喘患病率高达4.2%,患者总数达到4570万。世界卫生组织特意将每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”,以促进人们对哮喘病现状的了解,增强患者及公众对该病的防治和管理意识。

  

支气管哮喘(简称哮喘)是全球最常见的慢性疾病之一。据粗略统计,全球有超过3.39亿人患有该病;在中国,20岁及以上人群的哮喘患病率高达4.2%,患者总数达到4570万。世界卫生组织特意将每年5月的第一个周二定为“世界哮喘日”,以促进人们对哮喘病现状的了解,增强患者及公众对该病的防治和管理意识。

作为一种慢性气道炎症性疾病,哮喘的主要症状表现为可逆性的喘息和呼吸困难。尽管现有的治疗手段,如吸入性糖皮质激素(包括倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等)和长效β2受体激动剂(包括沙美特罗、福莫特罗等)在一定程度上能够控制哮喘症状,但仍有相当一部分患者的症状难以有效控制,被称为重度哮喘患者。

近年来,随着对哮喘病理生理机制的深入研究,尤其是对2型炎症在哮喘中作用的认识,靶向治疗药物的研发和应用为重度哮喘的治疗带来革命性变化,涌现出多种治疗哮喘的生物制剂,如抗免疫球蛋白E(IgE)单抗(奥马珠单抗)、抗白介素4单抗(度普利尤单抗)、抗白介素5单抗(美泊利珠单抗、瑞斯利珠单抗、贝那利珠单抗)及抗胸腺基质淋巴细胞生成素(TSLP)单克隆抗体(特泽鲁单抗)。这些药物的名称中都带有“单抗”二字,很容易让人误以为是同一类药物。实际上,它们的作用机制、适应症及特点都有很多区别。

1.抗IgE单抗(奥马珠单抗)。它是全球首个获准用于哮喘治疗的靶向药物,适用于6岁及以上患者,临床安全性较好,过敏反应发生率低。

作用机制:人体内的IgE升高与过敏、寄生虫感染、免疫系统疾病等有关。该药可结合IgE,降低游离IgE水平,减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体的表达,阻断IgE介导的炎症反应,从而控制哮喘发作。

适应症:主要用于经全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗后,仍无法控制的中至重度过敏性哮喘患者。

2.抗白介素4单抗(度普利尤单抗)。可改善FEV1(一秒用力呼气容积,即最大深吸气后,做最大呼气时第一秒呼出的气量容积)和哮喘控制问卷评分,尤其对FeNO(呼出气一氧化氮)≥25微克/升的患者效果显著,长期治疗有效且安全。

作用机制:阻断IL-4和IL-13信号通路,抑制IgE生成和炎性细胞聚集,减少气道黏液分泌。

适应症:用于经高剂量吸入性糖皮质激素或其他治疗后仍无法控制的中至重度哮喘患者。

3.抗白介素5单抗,包括三种药物,分别为美泊利珠单抗、瑞斯利珠单抗和贝那利珠单抗。其优点是可减少哮喘急性发作次数,改善肺功能,减少口服糖皮质激素的剂量,安全性较好,但需警惕过敏等不良反应。

作用机制:可结合游离白介素5(IL-5),阻断其与嗜酸性粒细胞表面受体的结合,减少嗜酸性粒细胞的生成和存活。

适应症:主要用于经高剂量吸入性糖皮质激素或其他治疗后仍无法控制的嗜酸性粒细胞性哮喘患者。

4.抗TSLP抗体(特泽鲁单抗)。其特点是可以减少哮喘急性发作次数,对多种哮喘炎症介质产生抑制作用,改善患者生活质量。

作用机制:阻断TSLP与受体的相互作用,抑制Th2型细胞因子的释放,抑制哮喘的炎性反应。

适应症:用于12岁及以上的重度哮喘患者,不受嗜酸性粒细胞性哮喘、过敏性哮喘、生物标志物限制。

上述药物的上市时间都比较短,目前尚缺乏直接比较各类单克隆抗体在重度哮喘患者中疗效、真实世界有效性以及长期安全性的临床研究,因此患者应结合多方面因素综合分析作出选择。主要建议考虑以下几点:

1.患者过去一年内的急性加重次数、口服糖皮质激素使用情况;2.患者的哮喘表型和炎症特征(如血液嗜酸性粒细胞计数、FeNO水平、总IgE和特异性IgE等);3.患者对传统治疗的反应和控制情况;4.患者的年龄、体重、合并症(如特应性皮炎和鼻息肉)和过敏史;5.药物的给药方式(皮下注射或静脉滴注)、频率和安全性;6.患者的经济状况和医疗保险覆盖范围。

一般在加用哮喘生物靶向药物治疗4个月后,医生会评估治疗效果,若应答良好,则提示可延长生物制剂疗程至12个月以上,同时可根据哮喘控制的效果逐步减少口服激素、吸入性糖皮质激素的药物治疗;若应答不良,则需要停用生物靶向药物,同时积极寻找导致哮喘控制不佳的原因(如用药依从性、是否正确用药、合并症的控制、呼吸系统其他疾病等)。总之,哮喘靶向治疗药物的选择需要基于详细的患者评估和个体化治疗策略,结合临床医生的经验和指南推荐,确保为患者提供最适合的治疗方案。

需注意的是,哮喘生物靶向治疗目前主要适用于重度哮喘,对于大部分轻-中度的哮喘患者来说,一线治疗方案仍是吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂。虽然哮喘生物靶向治疗提示较好的临床疗效,很大程度增强了哮喘的控制情况,但从根源上仍不能根治哮喘,因此不必盲目“神化”这类药物。相信随着对哮喘发病机制的深入理解和靶向药物的研发进展,未来的哮喘治疗将更加精准和个性化。

  
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