3年前测血压就发现高压在160～170/mmHg、低压在90mmHg，但是没什么不舒服，就没治疗。2020年底测血压还是160/90mmHg，就还是没治疗。到了今年3月，大家都说该治，就来医院看病了。

得了高血压不治疗，会是什么后果？来看1个病例，特别典型。

【初诊】

一位45岁的男性。

3年前测血压就发现高压在160～170/mmHg、低压在90mmHg，但是没什么不舒服，就没治疗。2020年底测血压还是160/90mmHg，就还是没治疗。到了今年3月，大家都说该治，就来医院看病了。

测血压，184/110mmHg；听心脏，心率72次/分，心律齐，但听起来主动脉瓣区的第二心音比较响亮，提示有动脉硬化。

160、170/90mmHg的血压，是2级高血压的水平，现在测血压184/110mmHg，就到了3级高血压的水平。

2级高血压一开始诊断就应该用药的。3年不治疗，需要好好评估一下：筛查糖尿病，检查高血压靶器官病变，查血脂、肝肾功能以及同型半胱氨酸等（高血压患者，除了关注血压，还要关注哪些心血管病危险因素？）。

3项检查：心电图、心脏彩超、颈动脉彩超，当天结果就出来了。

心电图倒是正常，没看出来有高血压的改变。

心脏彩超就有问题了。心室间隔12mm，左心室后壁13mm，这是明显肥厚了，舒张功能也减低了（高血压的人，心脏怎么就“肥厚”了？）。

颈动脉彩超也有问题，颈动脉内中膜增厚了1.2mm，正常应该是0.9mm以下；可见低回声斑块，就是有粥样斑块了；更重要的是发现左侧颈动脉有狭窄，报告大约在50%以上。

检验结果没出来，但血压是要先降下来的。目前已知的是高血压、左心室肥厚以及动脉粥样硬化。

一般来说，2级或以上高血压，是需要联合用药的，也就是要用2种或以上的降压药。患者已经测得的血压是184/110mmHg，虽然不排除紧张的因素，但是联合用药是必须的（血压高到多少就要吃降压药？）。于是，这样选择：

左氨氯地平，2.5mg/日。长效，降压平稳，副作用少，可以和任何一类一线降压药联合。

氯沙坦钾，0.1（100mg）每日1次。降压，抗心肌重塑。对于左室肥厚的高血压患者，有循证医学的证据证实逆转左室肥厚的效果好。

因为患者就诊时测量的血压在3级高血压水平，担心两个药联合降不下来，给病人备用了氢氯噻嗪这个利尿降压药。告诉患者，如果回家吃前面两个药后血压仍在180mmHg以上，就加服氢氯噻嗪，每天12.5mg就行。

作为急救备用，又开了卡托普利，嘱必要时（血压飙升时）12.5mg舌下含服，降不下来可以在30分钟后再含。

结果，这后两个药都没用上。

超声发现颈动脉狭窄，只是初筛，超声结果容易有放大，所以申请了磁共振颈动脉成像。

【5天后患者复诊】

测血压，144/80mmHg；心率72次/分，药物见效。

检验结果出来了，很多异常。

血糖高。

空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L，都升高了，但都还不到诊断糖尿病的水平，糖化血红蛋白6.1%，还算正常。这样，空腹血糖高，算是“空腹血糖受损”，餐后血糖高，是“糖耐量异常”。

血脂高。

总胆固醇5.25mmol/L，稍高；低密度脂蛋白胆固醇3.43mmol/L，在化验单上偏高，但是对他这个3级高血压、糖代谢异常、颈动脉粥样硬化狭窄的患者来说，就是明显增高了！

同型半胱氨酸，太高了。

59.2umol/L，正常值是15umol/L以下哦！真是有脑中风的风险。

尿微量白蛋白，也是明显增高。

测定的尿微量白蛋白95.1mg/L，和尿肌酐的比值是4.3，都是明显增高了。说明什么，肾损害（高血压的早期肾损害是什么？怎样早发现？）。

还有尿酸高，436umol/L，肝脏的转肽酶高，不出所料，喝酒。

这样，患者基本的诊断就出来了：高血压，心室肥厚，高血压性心脏病，高血压性肾损害，颈动脉粥样硬化狭窄（左），高脂血症，高尿酸血症，空腹血糖受损，糖耐量异常，高同型半胱氨酸血症。

一个高血压，牵出这么多病。心肌肥厚、肾损害、动脉粥样硬化狭窄，都是高血压的靶器官损害，心、肾、血管；血糖、血脂、血尿酸的代谢紊乱，高同型半胱氨酸，都是危险因素（高血压严重不严重就看血压？医生告诉你，除了血压，还有这些因素 ）。

真是早该治疗的。

降压有效，再审视一下用药。

血糖高、蛋白尿、高尿酸血症，选用了氯沙坦钾都很合适。

糖尿病降压首选“普利”或“沙坦”药，氯沙坦钾是“沙坦”类；氯沙坦钾可以降尿酸、降尿蛋白，选用也合适。

左氨氯地平，和沙坦联用是很好的组合，还有一定的降尿酸作用。

至此，患者联用两类降压药：左氨氯地平，“地平”类的钙拮抗剂；氯沙坦钾，“沙坦”类药，血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂， 5天已初见成效。因为都是长效药，假以时日，效果会更明显。所以，虽然血压尚未达标，可以继续用药观察。

血脂高，加用匹伐他汀。因为相对于其他他汀，匹伐他汀对血糖影响小些，又可以任意时间服，方便。

血同型半胱氨酸高，加用小剂量叶酸。5mg的片剂，每天半片，2.5mg。

戒酒、限盐，低脂低糖饮食，健康生活方式再关照一下。

【1月后，患者再次复诊】

血压136/84mmHg，心率72次/分。颈动脉磁共振报告，左颈动脉狭窄20%。因患者自己未服他汀，嘱服药1月后复查。

【再1月，第三次复诊】

血压124/80mmHg，基本达标。心率72次/分，稳定。复查血生化，血糖、尿酸、同型半胱氨酸、转肽酶都降到了正常，只是血脂低密度脂蛋白胆固醇3.15mmol/L，尚不达标。还要问问患者服药情况。其实心脏彩超的指标也有好转，只是比较小，不能排除误差，3月后再查。