根据2013年重庆市不同职业人群的危险因素分布情况显示，机关事业单位职业人群存在空腹血糖受损、高胆固醇血症、中心性肥胖等情况的比例较高。因此，机关事业单位的职业人群现在是慢病的高风险人群。根据重庆市不同职业人群危险因素聚集情况调查研究显示，存在三种以上危险因素的机关事业单位工作人员的比例高达11.1%。因此，我们决定对机关事业单位的慢病高危人群进行健康管理。

对慢性病高风险人群进行健康管理，首先要确定高风险人群。我们将高风险人群定义为：具有下列特征一个及以上者，即可认为是慢性病高风险人群。

开展这个项目，首先要有一个很好的技术方案，我们参考国家疾控中心编写的《高风险人群健康管理技术指南》，制订了方案，开展了基线调查。在基线调查以后，根据高危人群的需求，开展高危人群的健康管理，并且做了中期评估。

（一）高风险人群干预

1、无烟单位的创建和维护、开展健身活动、营造健身食堂。

2、开展健康讲座，每两个月覆盖一次；创建微信群，发送核心信息。

3、对含3项及以上高危人群个体进行个性化管理，每季度随访一次。

4、配备计步器和健走干预。

（二）有吸烟史高风险人群干预内容

1、在有吸烟史高危人群所在单位开展无烟单位创建。

2、针对有吸烟史人群开展健康讲座，每两月一次，至少开展2次。

3、微信、QQ新媒体宣传，每个月发2条控烟相关核心信息，包括图文信息。

（三）干预情况

1.个体化干预

（1）为管理的高危人群个体提供健康咨询与结果解释，并提出针对性的指导； 

（2）针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象，制定健康膳食计划，以及进行科学运动的指导，动员日行一万步，佩带计步器或记录运动的情况； 

（3）对吸烟人群进行戒烟指导；

（4）通过微信、短信、公众号等新媒体定向为高风险人群提供健康干预与健康指导，利用互联网+慢性病健康管理的平台进行个性化的健康指导。

2.群体干预服务

（1）定期组织职工开展健康讲座；利用短信、微信、APP等新媒体开展群体干预，提供健康宣传的核心信息； 

（2）由单位组织开展职工健走活动； 

（3）由单位组织开展职工厨艺比赛，将减盐限油作为厨艺比赛的重点。 

（4）在单位公共区域摆放禁止吸烟标识牌，倡导逐步戒烟，宣传二手烟的危害， 组织吸烟职工开展戒烟活动。

3、政策环境服务

积极开展无烟单位创建、健康食堂创建，在单位建立健康激励制度，组织单位职工定期健康体检。

通过干预，相关健康知识知晓率较干预前大大提高，中心性肥胖率、空腹血糖受损、吸烟率等危险因素占比都有不同程度的下降；

面临的挑战

1、高风险危险因素认识不足；

2、部分干预对象配合差；

3、干预内容与手段缺乏吸引力；

4、从知识——行为——健康效应转变需要漫长的过程

1、编制适宜的机关事业单位高风险人群干预工作手册；

2、加强宣传教育，强化新媒体干预； 

3、引入可穿戴设备提高干预的依从性； 

4、线下与线上干预相结合强化运动与膳食干预；

5、加强健康支持性环境建设； 

6、探索更适宜的干预措施与技术。

慢性病已经成为严重威胁我国人民群众健康和经济社会发展的重要公共卫生问题。2012年我国已有2.6亿慢病患者，慢病导致的死亡占总死亡的86.6%，1991年和2000年这个数字分别为73.8%和80.9%。世界银行预测，如果中国慢性病的增长势头得不到有效遏制，未来20年里，40岁以上人群中，慢性病患者（心脑血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人数将增长2～3倍；到2030年，50 %以上的慢性病负担都将集中在 65 岁以下的劳动力人口。同时，慢性病流行也造成了巨大的经济负担。2014年仅仅因为心肌梗死、脑出血带来的住院费用就达到了700亿。但这种负担是可以避免的。假如，2010年至2040年，我国每年能将心血管疾病死亡率降低一个百分点，其产生的价值大约10.7万亿美元。

近期，世界卫生组织发布的《世界卫生统计2018》显示，中国婴儿出生时的健康预期寿命为68.7岁，而我国居民人均预期寿命为76.34岁，也就意味着我国公众平均有近10年要在失去健康的状况下生活。其中，慢性病应该是导致我国人群健康期望寿命降低的主要原因。因此，在我国老龄化日趋严重的情况下，加强慢性病的预防和管理，减缓慢性病发病率增长，减少慢性病患者失去生活自理能力的时间，对于我国经济发展和社会稳定都非常重要。在这样的背景下，我们连续召开中国慢病管理大会，搭建慢病管理技术交流平台，探讨慢病管理重点工作，动员全社会参与慢病防控工作，具有重要意义。

慢病管理是一项系统性工程。当前，我国慢病管理领域存在着公众意识薄弱、社会动员不够充分广泛、体系建设相对滞后等问题。当前，推动慢病管理工作，必须要树立大健康、大卫生理念，从健康影响因素入手，把健康融入所有政策，要从供给侧和需求侧两端发力，从行业、社会、个人三个层面统筹推进。

一是要坚持预防为主的卫生与健康工作方针。

“关口前移、重心下沉”，应作为慢性病防控的关键策略。公共卫生服务与医疗服务是慢性病防治的两翼，要协调发展，只有开展好“三级预防”，才能逐步降低慢性病的发病率、死亡率，才可以实现使用较少的费用服务更多的人，医疗资源得到更有效益的利用的目的。当前，特别应关注高危因素的筛查与干预，这应是快速抑制发病率上升趋势的重点措施。

二是落实将健康融入所有政策策略。

慢性病社会影响因素广泛，涉及社会生活的多个方面，仅靠卫生部门一家，工作不可能取得明显成效。应将慢性病防治纳入政府议事日程，在健康中国建设的大背景下，明确相关部门责任和分工，探索重大政策、重要工程对慢性病发生发展的影响评价机制建设。卫生健康部门应积极推动建立跨部门合作工作机制，加强信息共享和措施联动，及时了解相关部门在健康促进领域的关切和愿望，主动提供技术支持。

三是广泛动员全社会参与。

大力开展慢病防控宣传教育，在全社会倡导形成积极向上的精神追求和健康文明的生活方式。充分发挥社会各方面力量的优势与作用，调动企事业单位、社会组织、群众参与慢病管理工作的积极性、主动性和创造性，使慢病管理成为全社会的共识和自觉行动。大力倡导“每个人是自己健康的第一责任人”的理念，动员广大群众成为慢病管理工作的参与者、贡献者和受益者。特别是要探索鼓励医院和广大医务人员开展慢性病预防和管理工作的机制，将医院打造为慢性病防治工作的重要阵地，使医务人员成为慢性病防治的主力军。

四是进一步发挥基层医疗卫生机构作用。

基层医疗卫生机构是本辖区居民健康的守门人，肩负着辖区居民慢性病发现、管理和为居民提供健康教育服务的重要职能。应该进一步加强基本公共卫生服务项目实施，推进家庭医生签约制度，不断加强相关人员的能力建设和政策经费保障力度，切实发挥基层医疗机构在慢性病防治方面的作用。