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大庆糖尿病预防研究30年随访结果发布,新发现国际领先!
2019-05-06
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大庆糖尿病预防研究(CDQDPS)是全球首个预防糖尿病的随机对照研究,与美国糖尿病预防计划(DPP)和芬兰糖尿病预防研究(DPS)并称为2型糖尿病一级预防的里程碑式研究。近日,《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》(The Lancet Diabetes & Endocrinology)发表了该研究的30年随访结果。这是继2008年和2014年之后,该研究在柳叶刀系列期刊发表的第三篇文章。柳叶刀微信公众号特别采访该研究的领头人、中国医学科学院阜外心血管医院李光伟教授,对大庆糖尿病预防研究的30年随访结果进行精彩解读。

  

  大庆糖尿病预防研究(CDQDPS)是全球首个预防糖尿病的随机对照研究,与美国糖尿病预防计划(DPP)和芬兰糖尿病预防研究(DPS)并称为2型糖尿病一级预防的里程碑式研究。近日,《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》(The Lancet Diabetes & Endocrinology)发表了该研究的30年随访结果。这是继2008年和2014年之后,该研究在柳叶刀系列期刊发表的第三篇文章。柳叶刀微信公众号特别采访该研究的领头人、中国医学科学院阜外心血管医院李光伟教授,对大庆糖尿病预防研究的30年随访结果进行精彩解读。


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  Neil Bennet

  《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》高级编辑


  在全球范围内,2型糖尿病的疾病负担不断加重。目前,中国的糖尿病患者约有1亿,约占全球糖尿病患者的1/4 ,超过其他国家。预计这一数字还将不断增长,将给中国的医疗卫生事业带来巨大压力。


  大庆糖尿病预防研究始于1986年,是全球首个证明生活方式干预可以延缓或预防糖耐量受损人群(IGT)罹患2型糖尿病的随机对照研究。对糖耐量受损人群进行6年的生活方式干预(包括饮食干预、运动干预或饮食加运动干预)后,与对照组相比,干预组的糖尿病发病率降低51%。此后,研究人员对该人群进行了长期随访,作为大庆糖尿病预防结局研究的一部分。近日,《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》(The Lancet Diabetes & Endocrinology)发表了该研究的30年随访结果。研究显示,与对照组相比,联合干预组的糖尿病发病平均延迟了近4年,心血管事件和微血管病变显著减少。通过生活方式干预,心血管死亡和全因死亡也有所减少,平均预期寿命提高1.44年。


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  作者介绍

  李光伟  教授、主任医师


  现任中日友好医院国际医疗部名誉主任,内分泌首席专家,中国医学科学院阜外医院内分泌与心血管病诊治中心主任。内科及内分泌科临床医疗工作40余年,主要研究领域是糖尿病及心脑血管疾病控制和预防、胰岛素抵抗高血压。其参与和主持的中国大庆糖尿病预防研究被称为世界糖尿病预防研究的里程碑。发表中英文论文数百篇,发表于世界顶尖学术期刊的SCI论文总引用次数达5000余次,是爱思唯尔2015和2017年中国1600名最具世界影响力的中国学者之一。曾任七、八两届中华医学会内分泌学会副主任委员,现兼任老年保健研究会主任委员,卫生部疾病预防控制专家委员会委员,《中华内分泌代谢》杂志副主编。


  作者专访


  1. 请您介绍一下我国糖尿病患病及防控、治疗的现况?


  中国糖尿病的流行在全世界是非常突出的。目前,我国约有1亿的糖尿病患者。近年报告显示,我国糖尿病的患病率都达到10%以上。从全国范围来看,我国的糖尿病治疗不足(有病不看)和过度治疗(用药不合理)同时存在,糖尿病的诊断率(即知晓率)只能达到50%左右,治疗达标率只有30%。虽然整体形势较以前有较大改善,但并不是很乐观,我国的糖尿病诊断和治疗都有很大的改进空间。


  糖尿病会产生多种并发症。与非糖尿病患者相比,患有相同病症时,糖尿病患者的症状要更严重,治疗效果也相对较差。即使目前的医疗技术能够减轻患者的痛苦、改善患者的生活质量,但却难以延长糖尿病患者的寿命。如果糖尿病的问题不解决,未来国人的寿命可能会缩短12年左右,同时还伴随着生活质量的下降。而且,糖尿病治疗的花费多,不仅个人负担重,国家的负担也重。目前,糖尿病的医疗费用支出占全国整体医疗费用支出的12%左右。所以,糖尿病的治疗亟待引起政府重视。


  还有一个严重的问题是,我国约有1.3亿-2亿人处于糖尿病高危状态(糖耐量受损,IGT),即“糖尿病的后备军”。大庆糖尿病预防研究的20年随访结果证明,糖耐量受损人群在20年内约有93%会发展成糖尿病。所以,糖尿病预防也是一个非常重要的课题。


  2. 请您对大庆糖尿病预防研究做一个简单介绍?


  大庆糖尿病预防研究(CDQDPS)于1985年开始,1986年正式启动,是全球首个预防糖尿病的随机对照研究,与美国糖尿病预防计划(DPP)和芬兰糖尿病预防研究(DPS)并称为2型糖尿病一级预防的里程碑式研究。


  研究团队通过对11万人的筛查,筛选出约1700人的一个队列,平均年龄45岁(25-74岁)。其中约1/3是正常人,1/3是糖尿病患者,1/3是要做预防干预的糖耐量受损人群。其中,对糖耐量受损人群的预防干预又分为四组,一组是对照组(不干预),另外三组分别做饮食、运动和饮食加运动干预。从1986到1992年,研究团队对糖耐量受损人群进行生活方式干预共6年。自1992年之后,不再进行生活方式干预,只对该人群进行随访。分析糖尿病血管并发症及死亡时,将三个干预小组合并成为一个干预组。(如图1所示)


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  大庆糖尿病预防研究20年随访结果于2008年在《柳叶刀》发表(VOLUME 371, ISSUE 9626, P1783-1789, MAY 24, 2008, The Lancet, 请见文末推荐阅读),23年随访结果于2014年在《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表(VOLUME 2, ISSUE 6, P474-480, JUNE 01, 2014, The Lancet Diabetes & Endocrinology,请见文末推荐阅读),这次在《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》发表的是该研究的30年随访结果。


  3. 与之前的研究相比,本研究的主要成果是什么?


  到目前为止,大庆糖尿病预防研究有几个重要成果。第一,观察到糖耐量受损人群随着时间的推移会不可避免的罹患糖尿病;第二,在世界上首次证实糖尿病是可以预防的;第三,糖耐量受损人群不仅是糖尿病的高危人群,还是心脑血管疾病和死亡的高危人群;第四,生活方式干预能够减少心血管死亡和和全因死亡。现在,30年随访结果在世界上第一次证明了生活方式干预可以降低糖耐量受损人群的心脑血管事件和微血管病变的风险。


  30年随访结果发现,6年的生活方式干预使糖耐量受损人群30年间糖尿病发病率降低49%,心血管事件(心梗、脑梗、心衰)发病率下降26%,心血管死亡率减少33%,全因死亡率降低26%,微血管病变(失明、肾病、神经病变)的发病率减少35%。(如图2所示)


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  大庆糖尿病预防研究的30年随访结果是一个“大结局”,生活方式干预使得糖尿病的并发症风险越过了一个“安全线”。经过6年的生活方式干预,有的人可能养成一个好的生活习惯。因此,在随访30年时我们看到,糖耐量受损人群的心血管死亡、脑卒中、心梗的发生率都在安全线以内。(如图3所示)


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  另外,生活方式干预使得糖耐量受损人群的糖尿病发病推迟4年,心血管事件发生推迟4.64年,微血管病变推迟5.17年,心血管死亡推迟7.25年,全因死亡推迟4.82年,平均预期寿命提高1.44年。(如下表所示)


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  4. 与本领域内的其他相关研究相比,本研究的关键进步是什么?


  大庆糖尿病预防研究的20年随访结果发现,生活方式干预能够减少糖耐量受损人群几近失明的视网膜病变;美国的DPP研究也证明能够减少失明,芬兰DPS研究还未证明;23年随访结果发现,生活方式干预能够减少糖耐量受损人群的心血管死亡和和全因死亡,美国DPP研究和芬兰DPS研究目前还都未证实这一结果。


  本研究的30年随访结果不仅证实了大庆糖尿病预防研究的20年随访结果和23年随访结果,而且还在世界上第一次证明了生活方式干预可以降低糖耐量受损人群心脑血管事件和微血管病变的发生率。目前,美国DPP研究和芬兰DPS研究还都未证实这一结果。本研究成果在全球糖尿病预防研究领域中处于国际领先地位。


  5. 在大庆糖尿病预防研究中,干预组人群在20世纪80年代被认定为糖耐量受损(IGT),与今天所定义的“糖尿病前期”略有不同。生活方式干预的效果并未在孤立性空腹血糖受损(IFG)人群中显现,也未在目前基于糖化血红蛋白检测而诊断为“糖尿病前期”的人群中显现,请问这是为什么?


  这个问题的症结在于糖尿病的定义不同和糖尿病前期的定义不同。


  目前,世界范围内对糖尿病的定义和判断方法略有不同。当单纯空腹血糖值大于或等于7mmol/L可诊断为糖尿病,糖化血红蛋白大于或等于6.5%也可诊断为糖尿病。而单纯空腹血糖值在5.6-6.9mmol/L之间叫做空腹血糖升高(IFG)。糖耐量受损(IGT)是空腹血糖小于7mmol/L,糖负荷后两小时血糖大于7.8mmol/L但是小于11.1mmol/L。


  糖尿病前期的概念在全世界争论很激烈。它含有三个组分:一种是不仅空腹血糖高,餐后血糖也高,即糖耐量受损(IGT);一种是孤立的空腹血糖高,而餐后血糖不高,即IFG;还有一种是糖化血红蛋白高。本研究中所认为的糖尿病前期是空腹血糖高、餐后血糖也高的人群。实际上,本研究能够取得成功就是因为选择的是这类人群。


  单纯空腹血糖高的人群是空腹胰岛素水平高,而餐后胰岛素水平不高;而空腹血糖高、餐后血糖也高的人群,其空腹胰岛素水平和餐后胰岛素水平都高。最新的理论认为,需求的胰岛素越多,越容易发展成糖尿病。高胰岛素血症更易转变成动脉硬化和糖尿病。所以,空腹血糖高、餐后血糖也高的人群才是糖尿病和心脑血管病的高危人群,单纯空腹血糖高的人群则难于与之相比。


  所以,大庆糖尿病预防研究中针对糖耐量受损人群(空腹血糖高、餐后血糖也高)的研究结果,不一定能推广到单纯空腹血糖高的人群,因为这两个人群的特征并不相同。与糖耐量受损人群相比,单纯空腹血糖高的人群将来发生糖尿病的风险和发生心脑血管疾病的风险要低得多。本研究结果是否适用于糖化血红蛋白高的人群,目前尚无证据。


  6. 本研究样本相对较小,研究结果是否具有普遍性?


  大庆糖尿病预防研究是30年前开展的研究,不能用现在的标准来苛求。与今天10%的发病率相比,30年前的糖尿病发病率非常低,约为0.6%,研究团队在11万人中才找到约600名糖尿病患者。大庆研究之后,在同样被称为里程碑式研究的芬兰DPS研究中,其样本数量和大庆研究一样也只有500多例。目前的主流专家建议是,研究应当用最小的样本去证明一个问题。从这一角度来说,大庆研究长达30年的随访很大程度上弥补了样本量较小的缺陷,因为其产生了足够的终点事件和死亡。另外,生活方式干预的研究与药物干预的研究不同。药物干预的研究是药物厂家驱动的,会有大量研究经费支持;而本研究当时从国家获得的研究经费有限(5万元人民币),不足以支持更大样本的研究。所以,医学研究需要科学性和可行性很好的结合,本研究结果具有普遍性。


  7. 本研究之后的研究重点是什么?


  本研究之后将着重研究糖尿病人群和非糖尿病人群心脑血管并发症发病率的差异,寻找糖尿病人群发生大血管病的标志物(Marker)。未来,可以通过检测相关的标志物来判断高风险个体,从而将有限的医疗资源投入到糖尿病高危人群中去。目前已经有相关的基础研究正在进行。


  8. 生活方式干预在糖尿病预防和管理中的利弊是什么,在防控过程中的作用如何?


  从世界范围来看,预防糖尿病的首位措施就是生活方式干预。生活方式干预包括控制饮食、多运动和保持良好心态。只有对那些不适宜运动的人才会给予药物干预,但药物干预的费用较高,如果几十年的预防中都使用药物干预,则会非常昂贵。


  生活方式干预需要国家进行一定的投资。在西方国家,医生给患者做生活方式干预是要收费的,因而生活方式干预比药物干预还贵;而在中国,医生给患者做生活方式干预是免费的,目前没有来自国家的额外资金支持。如果较少投资,那么生活方式干预只能通过一般教育进行,进行普遍强化干预比较困难。


  另外,生活方式干预需要国家在人力资源上的支持。目前所提倡的生活方式干预是由专业的医护人员提供咨询,在运动、饮食等方面给出专业建议。而且要提倡面对面咨询,或者至少初次进行面对面咨询。如果没有政府支持,普通百姓可能不会完全相信社区宣传。国家应当制定相应的政策,鼓励更多的普通百姓参与到生活方式改变的活动中去。


  9. 本研究结果是否有公共政策意义?


  大庆糖尿病预防研究证实,生活方式干预不仅能降低相关死亡率,还能降低高度致残的血管并发症,增加有质量的生命年。国家疾控中心曾号召全国学习大庆糖尿病预防的经验,但是目前中国整体的糖尿病预防并不是很普遍。糖尿病的预防和治疗不同,治疗有个人负担和政府负担,但是预防大部分是个人负担。目前有些地区医保每年每人拿出15元进行糖尿病预防,用于糖尿病检测,但暂时未有其他举措。这说明,国家已经意识到预防的重要性,但是预防投入还有待提高。


  本研究有重大的社会意义。如果能成功地在社区层面实施大庆研究所采用的生活方式干预,将会有效的遏制糖尿病的蔓延并减少其血管并发症的风险,大大降低医疗费用。建立健康的生活方式预防糖尿病,应在常规社区医疗实践中进行推广,以带来最大的公众健康获益。研究团队很快会将研究结果提交给政府有关部门,说明这个经验可以在全国推广,有助于政府决策,推动政府去大力开展糖尿病预防活动。



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