随着医联体建设的不断推进和分级诊疗的落地实施,依托互联网平台,糖尿病的社区管理模式逐渐成为发展趋势。
在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上,中国人民解放军海军总医院内分泌科郭启煜教授对“如何通过互联网社区创新糖尿病管理模式”进行了精彩解读。
糖尿病已成为一种严重影响人类健康的全球性公共卫生问题,其患病率逐年升高。中国是糖尿病重灾区,患病人数高居世界第一,达到1.14亿。糖尿病蔓延速度之快超乎想象。短短的30年时间,中国糖尿病患病率从低于1%迅速增长至超过10%。
并发症带来的巨大痛苦
糖尿病对身体最大的危害就是并发症的出现,多数并发症都会对身体造成极其严重的伤害。
△中国人民解放军海军总医院内分泌科郭启煜教授
肾脏
糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的并发症之一,在中国,它的发病率已经超过肾小球肾炎。
大脑
糖尿病会引起脑出血,也会导致血液的黏稠度增高,容易出现血液的凝固,引起脑血管堵塞,导致脑梗塞和脑血栓。
心脏
糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病,不仅会影响糖类的代谢,导致高血糖,还会引起心绞痛、心肌梗塞、充血性心力衰竭。
眼睛
糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是一种具有特异性改变的眼底病变。
神经
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一。临床上以肢体自发性疼痛、感觉过敏、麻木、灼热、冰凉为特征,严重影响患者生活质量。
足部
糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一,重者可以导致截肢和死亡。糖尿病足是一组足部综合征,其发病至少应当具备3个要素:糖尿病患;足部感染、溃疡或深层组织破坏;伴有一定下肢神经和血管病变。
糖尿病防控形势严峻
除了并发症,糖尿病还会给患者带来严重的心理问题,如抑郁症、焦虑症、狂躁症、恐惧症。可见,糖尿病患者比普通人更需要社交。
学习科学的管理模式
美国糖尿病自我管理教育(DSME)对用药管理、自我监测、综合评估等都做出了明确规定,它可以让医生帮助患者更好地控制糖尿病,包括控制饮食、加强运动、了解药物特点、个体化目标管理等。
中国的台湾地区推出了“共同照护”的糖尿病管理模式,以患者为中心,实施团队管理。团队成员包括医生、运动师、营养师、心理咨询医生、患者。
我国糖尿病管理水平有待提高
国内糖尿病健康管理起步较晚,整体处于初级发展阶段,国内当前糖尿病管理体系与国际糖尿病管理体系的差距主要在于以下四点:1.诊疗管理路径不规范;2.医患交流渠道未能完全打通;3.我国糖尿病教育分布不均;4.糖尿病患者缺少一定的社会支持。
探索全新健康管理模式
1.利用“互联网+社区”创新糖尿病健康管理模式,协调“医患、患患、医医”三者关系。
2.借助移动互联网,探索糖尿病健康管理模式。
3.解决糖尿病患者的社交需求。
4.平台、专家、患者联系要更加密切。
5.以患者为中心,进行全方位、长期、系统的管理。
践行健康生活方式,强调个人是自己健康的第一责任人,才能从根本上预防慢性病的发生,有效提高患者生活质量。
在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上,浙江省宁波市疾病预防控制中心慢防所所长李辉对“宁波市慢性病管理路径”进行了具体介绍。
慢性病患病率呈快速上升趋势
宁波市已进入“超老龄化社会”,65岁及以上老年人口比例占总人口的18.1%。慢性病成为居民死亡的主要原因。慢性病死亡占总死亡的82.55%,前四位死因依次为:恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、呼吸系统疾病。
△宁波市疾病预防控制中心慢防所 所长 李 辉
高血压、糖尿病、恶性肿瘤的患病率呈快速上升趋势,吸烟、饮酒、肥胖等行为危险因素流行情况严峻,让慢性病成为严重的公共卫生问题。
多管齐下 规范慢性病管理
示范引领
示范区的建设强调政府主导、多部门协作,对宁波市整体的慢性病防控有很大的促进作用,宁波市政府和各部门对慢性病综合防控的工作和具体的政策也陆续出台和落实。
医防协作
宁波市疾控中心挂靠的医防控制中心的牌子始终没有变,由市疾控中心班子组在慢防所发挥牵头和指导作用,医防两家开展相关的工作。
在医防整个体系下做了几项工作:1.规范化培训提高全科医生慢性病管理能力;2.医防融合开展多项工作,包括骨质疏松筛查管理、血脂管理、慢阻肺示范单位建设;3.加强信息化建设,开展慢性病大数据的监测和管理应用,实现了一次数据的采集和多方利用。
攻坚破难,实现慢性病信息化
慢性病的增长快、负担重是由国家老龄化特征决定的。同时慢性病防控在政府指导、部门联动、专项资金投入方面,和其他的传染性疾病相比,相关投入、建设明显不足,管理水平也不平衡,城乡差距和专业人员能力的差别,导致管理水平有待提升。
发现问题 攻坚克难
1.慢性病增长快、负担重
慢性病呈现出高发病、高患病、高增长,医疗费用持续增长的特点,居民寿命和生存质量有待进一步提高。
2.部门联动不足、投入小
建立联防联控工作机制,加强专项资金投入监管。
3.慢性病管理不平衡
管理存在城乡差距、人群差异,专业人员数量不足。
4.质量和效率有待提高
信息化水平有待提高,加强重点人群管理。
多措并举 综合防控
1.强化慢性病防控长效机制
贯彻《健康宁波2030行动纲要》,进一步落实各部门职责及行动。深入落实政府工作报告要求,推进国家慢性病综合防控示范区建设。把党政机关控烟纳入文明机关创建。
2.主动融入医改 提升保障水平
结合全面推动医共体建设,落实医保从“保疾病”转向“保健康”。继续提高人均基本公共卫生服务费用,做实家庭医生签约。融入构建区域医疗服务共同体,制定慢性病综合防治公共卫生服务规范,推动医防融合及分级诊疗。
3.多措并举 实施慢性病综合防控
开展重大公共卫生服务项目,落实“三减三健”行动和适龄儿童牙齿局部涂氟等适宜技术。实施骨质疏松和肺功能测定纳入城乡50岁居民健康体检项目。
4.运用大数据 提高防治工作能力
提高疾控中心在区域信息平台统筹和信息枢纽作用。探索基于居民健康档案等数据的大数据挖掘和分析利用。
随着云时代的到来,大数据也吸引了越来越多的关注,利用“大数据+慢病管理”,不仅可以对慢病进行预警,还能为患者提供全过程的慢病管理服务。
在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上,湖北省宜昌市疾病预防控制中心副主任张培带来了“慢病防控宜昌经验分享”,深刻阐述了大数据在慢病防控领域的应用。
打造智慧城市,探索慢病防控
宜昌依长江而建,是国家中部地区区域性中心城市,湖北省省域副中心城市,长江中游城市群重要成员。目前,宜昌常住人口约有390万~410万,65岁以上的老龄化人口占到23%。
△湖北省宜昌市疾病预防控制中心 副主任 张 培
作为国家卫健委健康试点城市,宜昌充分利用智慧城市和健康城市的定位,进行慢病防控的新探索。
云计算中心实现互联共享
宜昌疾控中心在政府主导下构建了一个庞大的数据存储中心,数据存储中心不仅包括卫生健康部门的数据,也包括政府45个部门68个子系统的相关数据。
云计算中心使整个数据实现了互联共享,包括移动互联产生的一些数据、手机一键通产生的数据、物联数据等。
中心积极利用信息化建设,进行健康检测,扩大医疗技术的应用范围,为人们提供更便捷的服务。在医疗行业,医疗机构间的协同合作是非常重要的,而云计算显然可以为医疗机构之间的协作架起一座桥梁。
云计算技术可以让医生以及专业健康保健人员在远程获取患者的健康数据,避免治疗时机被延误。除此之外,基于云技术的远程会议也可以让医生抓紧一切宝贵的时间治疗患者。
用大数据进行慢病监测管理
宜昌疾控中心利用大数据观点和互联网产生的个人数据,对慢病人群进行更系统地管理。中心坚持以服务为载体,让群众在使用APP的过程中更好完成个案数据传输。
另外,中心还利用宜昌市推进的市民卡,用一张卡、一部手机让个案数据更多的接入系统,以便利用大数据进行监测管理。
宜昌疾控中心利用传感设备加上药品配送系统,以及智能随访系统产生的数据完成个案数据采集。
运用大数据可以把更多现实世界中的数据和信息移植到虚拟世界,通过多角度完成整个数据信息的采集和分析,尽可能全面、多途径的反映个人医疗健康整体状况,让虚拟世界大数据和信息化建设为慢病监测服务。
慢病监测新模式
围绕疾病监测工作,基于大数据时代多维数据的应用,宜昌市疾控中心做了数据治理和再利用工作。把原来的传统上报改为自动强制上报。此外,在高血压、糖尿病智能监测过程中,不再依靠医务工作者和医院,而是通过关键疾病的指标诊断和监测,进行智能上报。
当今世界,信息技术创新日新月异,数字化、网络化、智能化深入发展,满足人民日益增长的美好生活需要方面发挥着越来越重要的作用。
传统的慢病管理方式已经无法满足当前我国居民的健康需求,必须以信息化驱动现代化,用信息化手段作为“2030健康中国”的依托,全力做好慢病防控。
世界卫生组织调查显示:慢性病的发病原因62%取决于个人的生活方式,同时还与遗传、医疗条件、社会条件等因素有关。近些年来,慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大,但防控形势依然严峻。
在2019年的“第十届中国慢病管理大会”上,江苏省疾病预防控制中心慢性非传染病疾病防制所张永青副所长对“慢性病综合防控机制创新与实践探索”进行了重点介绍。
慢性病已成为重要的公共卫生问题
随着我国经济社会快速发展,以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病为主的慢性病已经成为重要的公共卫生问题。江苏省作为一个经济比较发达的省份,一些主要慢性病的发病和死亡均处于较高水平。
慢性病不仅严重威胁着人民生命与健康,而且给家庭和社会造成了沉重的负担。
江苏省疾病预防控制中心慢性非传染病疾病防制所副所长 张永青
数据显示,江苏省居民因慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%。江苏省居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病造成的早死亡率为12.02%。
吸烟、饮酒、体力活动不足、不合理膳食等各种危险因素的流行水平也处于持续上升的态势。
人口老龄化、城市化、精细食物食用增加所致的饮食方式改变。久坐、承受更多的心理压力以及吸烟、酗酒等不良生活方式等,都已成为慢性病发病持续上升的重要原因。
江苏省慢病防控工作全面启动
江苏省以肿瘤作为突破口,全面启动慢性病防治工作。
在国家综合防治示范点太仓取得试点经验的基础上,1999年“江苏省慢性非传染性疾病预防和控制工作会议”在该市召开,率先以省为单位全面启动慢性病防治工作。
江苏省卫生厅以2000年“第一号文件”的形式下发了《江苏省2000-2010年慢性非传染性疾病预防和控制工作》。
目前,江苏省慢病防控体系架构基本完善。
探索创新机制
第一,综合加强慢性病防控示范区的建设,江苏省按照国家卫健委和中国疾控中心相关工作部署,积极开展慢性病防控示范区的建设,努力构建政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病防控工作格局。
第二、借助基本公共卫生服务的平台,开展高血压、糖尿病患者的规范化管理基地建设。
第三,全面健康生活方式行动作为慢病的品牌。
第四、基地的建设,在南通和苏州连锁药店合作,把店员培养成健康生活方式的指导员。
当前存在的问题
第一,部门协作方面支持力度还不够和国家出台政策落实不到位,比如说控烟方面也没有出台刚性的法律法规进行约束。
第二,在防治结合方面已经做了一些项目和试点,但是现在还缺乏整体全面从省级层面的“防治结合”相关政策。
第三,在信息化建设方面,江苏主要是发展不平衡,而且苏南地区经济好,所以它的信息化建设水平也比较高。
第四,在苏北比较薄弱的地区,信息化水平还有待于提高,在全省信息化方面还有待提升整合。