40 多年前的惊人发现揭示，启东的总死亡率虽逐年下降，但恶性肿瘤死亡率却呈持续上升趋势。其中肝癌的患病情况最为严重，死亡率上升也尤为突出，当地中青年男性中，每死亡4 人就有1 人是死于肝癌。启东县16 岁以上全人群健康普查发现恶性肿瘤中肝癌的占比高达37.2%，这就意味着肝癌已经成为影响启东人群健康和生命安全的重大威胁，也必将成为影响启东社会经济发展的制约因素，肝癌防控势必应当成为启东疾病防控工作的重点。 　　通过现状调查，明确了启东需要解决主要问题的方向，政府坚定了在启东开展肝癌防治的决心。1972 年12 月，在全国肿瘤防治研究办公室、上海市卫生局、江苏省卫生局及相关单位的指导与协助下，提出了启东肝癌防治的工作目标，成立“启东肝癌防治研究领导小组”，正式拉开启东肝癌防控序幕。

　　启东肝癌防治研究所   供稿

　　40 多年前的惊人发现揭示，启东的总死亡率虽逐年下降，但恶性肿瘤死亡率却呈持续上升趋势。其中肝癌的患病情况最为严重，死亡率上升也尤为突出，当地中青年男性中，每死亡4 人就有1 人是死于肝癌。启东县16 岁以上全人群健康普查发现恶性肿瘤中肝癌的占比高达37.2%，这就意味着肝癌已经成为影响启东人群健康和生命安全的重大威胁，也必将成为影响启东社会经济发展的制约因素，肝癌防控势必应当成为启东疾病防控工作的重点。

　　通过现状调查，明确了启东需要解决主要问题的方向，政府坚定了在启东开展肝癌防治的决心。1972 年12 月，在全国肿瘤防治研究办公室、上海市卫生局、江苏省卫生局及相关单位的指导与协助下，提出了启东肝癌防治的工作目标，成立“启东肝癌防治研究领导小组”，正式拉开启东肝癌防控序幕。

　　一、有序推进——抓基础、建队伍、阶段式推进

　　打好基础、多方协作、实施调研阶段：1972—1976 年，连续跨出六大步：即建立当地肿瘤防治网络;培训肿瘤防治专业技术力量;扩大范围调查肿瘤发病情况;建立肿瘤门诊、设置肿瘤专用病床开展治疗;落实肿瘤登记报告;深入病因探索等专题研究。

　　巩固基础、强化队伍、促进发展阶段：1976—1990 年，成立肝癌防治研究所并制订启东肝癌防治研究各个阶段规划;强化防治队伍建设，促进各科专业人才迅速成长;深化肿瘤登记、死因监测、流行病学调查、现场研究、动物实验、肝癌免疫预防、高风险人群筛检研究、肝癌诊治及承担国家重大项目等方面工作。扩大协作、推进研究、深化发展阶段：1991—2011 年，启东癌症协作研究项目不断增加，癌症登记处成为国际癌症登记协会会员机构，同时也成为了我国第一个被收录入《五大洲癌症发病率》资料的农村癌症登记处，开展了癌症生存率的国际协作研究。现场研究人员与国外学者的互访交流也在增加，先后与美国约翰霍普金斯大学、国际癌症研究中心、世界癌症研究基金会、英国牛津大学等相关机构合作开展了肝癌相关研究;还分别与北京、上海、南京、大连等国内高等院校、科研机构建立了协作关系。此时期启东的肝癌防治研究充分发挥现场优势、造就科技队伍、明确研究方向、扩展科研协作，在国内国际专业领域产生了较大的影响;在临床方面，建立了肿瘤诊疗中心与肿瘤医院，拓宽了科研与临床紧密结合的道路。

　　二、建章立制——建制度立规矩查明病因

　　建立了完善的肿瘤登记制度：在领导的直接支持下，启东的肿瘤登记制度和网络建设做到了制度健全、人员稳定、常规培训、持之以恒，促使启东在肝癌的流行病学调查、病因研究、早诊早治、样本采集、预防措施实施等方面均得以落实和保证。具体做法：在国内率先在县、区、公社(乡镇)、大队(村)各级卫生机构建立由专人负责的肿瘤登记网，不仅保证了启东肝癌及其他肿瘤资料的及时监测和评估，也为日后全国范围内开展肿瘤等慢性病报告提供了经验。

　　确立了肝癌的主要病因：由于肝癌的病因或主要危险因素到20世纪70 年代初还不清楚，故启东现场工作者拟定通过实地调查考察、听取群众或患者意见，逐步厘清启东肝癌的危险因素。最早的病例研究显示，启东肝癌患者中有肝炎史者占38%，显著高于对照组19% ;肝癌患者中有肝癌家族史者占13‰，显著高于对照组5‰，初步肯定了肝病和家族史的病因作用。在以后几年的专题调查或综合调查中，显示乙型肝炎、黄曲霉毒素、饮水、家族史(遗传易感性)等危险

　　因素与肝癌的关系，为后续设计的预防研究打下了科学的基础。通

　　过70 年代初期的探索研究和80 年代以后的持续验证，目前已经明

　　确了启东肝癌的主要病因为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒及遗传(基因)的易感性，并证明了黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒在启东肝癌发病中的主要病因作用。

　　三、因地制宜——对策设计源头控制抓四手

　　启东在探索肝癌病因的过程中，因地制宜地提出针对性极强的肝癌危险因素的具体预防措施——“防治肝炎、粮食防霉、改良饮水”，并适时进行肝癌的二级预防，即早诊早治工作。利用病因探查得出四个基本策略，成为启东肝癌防控的基础。

　　(1)防治肝炎：1983 年启东在国内最早实施了免疫接种乙肝疫苗预防肝癌的随机对照的干预实验。经第一阶段10 年的随访，结果显示乙肝表面抗原阳性率显著下降，免疫保护率为75.9%，说明乙肝免疫预防具有长期保护效果，接种者乙肝携带率和肝功能指标显著下降。启东的研究表明，5 岁前接种乙肝疫苗对于预防慢性乙肝表面抗原感染可能是十分关键的措施。启东对于乙型肝炎病毒的预防，从开展献血员筛查监测、注射器的严格消毒、使用一次性针尖针筒，到启东地区新生儿的乙肝免疫预防，不仅使普通人群中的感染率降至目前的8% 左右，而且使儿童中的感染率迅速下降至2% 以下。

　　(2)粮食防霉：启东地处玉米易受黄曲霉毒素污染的地区，因此针对黄曲霉毒素的预防干预应采取主要涉及个体水平和社区水平的措施。在个体水平上，主要防止摄入霉变玉米;在社区范围内，改变主粮结构有可能会降低高发区居民群体的黄曲霉毒素的摄入水平。

　　启东在20 世纪70 年代中后期，从玉米抽穗直至收获脱粒，分阶段采样进行黄曲霉菌的分离培养和毒素监测，以观察黄曲霉菌及其毒素侵染玉米的环节和规律。结果证明黄曲霉侵染玉米的主要环节是在玉米收获后的脱粒翻晒过程中(75.3%)，田间侵染率为1.87%。某乡通过开展玉米防霉去毒预防实验，结果显示在“收、藏、吃”几个环节采取预防措施后，居民黄曲霉毒素的摄入水平下降90% 以上。

　　从20 世纪80 年代中后期起，随着当地经济的发展和人民生活水平的提高，启东居民的膳食结构也随之发生了很大的变化。

　　调查显示：1986 年以大米为主食的启东居民已占97.4%;1998 年发现居民全年口粮中玉米的比例仅占0.5%。

　　(3)改良饮水：国内学者曾首先提出了饮水与肝癌相关的问题。在启东多次进行的饮水与肝癌关系的流行病学调查研究显示，不同饮水类型的居民肝癌发病(死亡)率有显著性差异。上海南汇和江苏海门的研究也发现，饮用沟塘水、河水的危险性较大，而饮用井水、深井水的危险性较小。因此，启东自1972 年起提出饮用水井水化的要求，20 世纪80 年代以来开始大力提倡饮用深井水(井深250～ 320 米)，直至21 世纪初开始饮用统一的管道自来水。

　　(3)早诊早治：启东从20 世纪70 年代就采用甲胎蛋白诊断技术开展了肝癌筛查，结果筛出了大批早期患者，通过积极治疗，提高了患者的生存率，不少人至今还健在。从80 年代起，明确提出“乙型肝炎表面抗原阳性的30～ 59 岁男性”为启东现场的肝癌高危人群，并对高危人群每隔半年进行一次周期性筛检，显示筛检组的早期患者发现率高、而且生存率比对照组高。2006 年，启东作为卫生部“肝癌早诊早治示范基地”，开展了早诊早治筛查。例如，2007—2013年，按照1 年2次的普查随访要求，共复查随访乙肝表面抗原阳性者25 844 人次，共发现肝癌216 例，其中筛查或复查随访发现的肝癌为163 例，肝癌年检出率为1 261.41/10 万(1.27%)，其中早期肝癌130 例，早期发现率为79.75%;143 人接受各种形式的治疗，治疗率为87.73%。

　　(待续)

来源     中国慢性病防治最佳特色案例