专业理论知识，尤其是实际处理能力较差的难题，上海六院建立了“糖尿病专病技能实训基地”，采用举办学习班、接纳进修、辅导实习、参加学术会议等多种形式，实施社区医师专病技能规范化培训。 一是为社区近百名医务人员举办“医院- 社区一体化糖尿病管理”及 　　诊治知识学习班，系统学习糖尿病的规范管理、防治指南、转诊指征、操作流程、正确诊疗等内容;二是专家教、医师学，以社区医师相 　　互充当患者角色互练的形式，提高专项操作技能(足病筛查、眼底 　　摄片、肾病筛查等);三是为社区医护人员提供为期3 个月的进修，以帮助其扎实掌握糖尿病的处置技能，迄今已培养了90 余名社区医 　　生和护士;四是针对社区糖尿病管理中缺乏营养师、运动师的薄弱点，以委派专家下社区授课指导、咨询、导师带教等方式，快速提高社区医师的专病诊治技能。

　　上海交通大学附属第六人民医院    供稿

　　(上接2月27日文章)

　　建立社区糖尿病专病技能实训基地。针对社区医生缺乏糖尿病专业理论知识，尤其是实际处理能力较差的难题，上海六院建立了“糖尿病专病技能实训基地”，采用举办学习班、接纳进修、辅导实习、参加学术会议等多种形式，实施社区医师专病技能规范化培训。 一是为社区近百名医务人员举办“医院- 社区一体化糖尿病管理”及诊治知识学习班，系统学习糖尿病的规范管理、防治指南、转诊指征、操作流程、正确诊疗等内容;二是专家教、医师学，以社区医师相互充当患者角色互练的形式，提高专项操作技能(足病筛查、眼底摄片、肾病筛查等);三是为社区医护人员提供为期3 个月的进修，以帮助其扎实掌握糖尿病的处置技能，迄今已培养了90 余名社区医生和护士;四是针对社区糖尿病管理中缺乏营养师、运动师的薄弱点，以委派专家下社区授课指导、咨询、导师带教等方式，快速提高社区医师的专病诊治技能。

　　以上举措，改变了以往社区医师不敢用胰岛素、不会合理调整治疗药物、不懂筛查并发症技术、不清楚如何规范管理患者、不知道怎样教育患者开展自我管理的局面，使社区涌现了一批“能看”糖尿病的技术骨干，在社区糖尿病防治中发挥了重要作用。“守门人”的技能大幅度提高，因而将患者留在了家门口。如曹杨镇、真如镇、桃浦镇等卫生服务中心的医师进修后，每天诊治的患者高达70 ～ 100 余例，深得患者的信赖。正如55 岁的诸阿姨说：“以前不知道血糖高的问题有这么严重，平时习惯东看看西问问，吃药没个准，现在被社区医师牢牢盯着，血糖指标不会再上窜下跳了。”牢牢抓住“三率”不放手。一是抓血糖控制达标率。自2009 年7月起，上海六院先后在4个社区开展了社区人群糖尿病及慢性并发症早发现和规范化管理活动，制订了血糖监测、药物治疗、知识教育、运动和饮食控制方案，并建立了“糖尿病健康小屋”。二是抓糖尿病并发症筛查率。2011—2014 年，上海六院又将糖尿病筛查适宜技术推广到6个区的11 个社区，社区应用免散瞳眼底拍照技术为27 619人次筛查了糖尿病视网膜病变;应用10 克尼龙丝+ 音叉法为27 198 人次筛查了周围神经病变;应用尿白蛋白/ 尿肌酐检测为28 430人次筛查了糖尿病肾病。三是抓居民糖尿病知识知晓率。上海7个社区先后推了“健康教育辅导站”，上海六院专家团队与社区医师结合一体，以全人群宣传健康教育和干预防治糖尿病为目标，对患者开展问卷调查，形成调查报告;利用画廊、专栏、版报、广播等教育手段面向大众教育;采取多样形式的患者教育，如医师一对一的随访教育、专家的专题讲课与义诊、患者的以身说教与知识竞赛、营养师亲自烹调演示及患者参与烹调的竞赛、患者间开展同伴支持教育、自编的糖尿病健身操及糖尿病之歌等。7 个社区共计有99 390 人次接受了形式多样的教育，有效提高了居民的糖尿病知识知晓率。

　　推行“321”梯度转诊联动。将利群、安亭医院作为普陀、嘉定区域内的二级医院，成立了内分泌代谢科，增添了相应的设备，开展了专科培训，分别接收桃浦、安亭社区转诊的疑难患者，实现糖尿病患者“分级就诊”的梯度转诊，如患者在二级医院诊治效果不佳或有开展病因诊断需求，再向上海六院转诊。

　　上海六院建立了多学科糖尿病联合诊治平台，由内分泌代谢科、骨科、介入科、营养科、眼科、肾科等多学科共同门诊，实施了以疾病为中心的联合诊治策略，使处在不同阶段的糖尿病患者都能得到及时合理的诊治。这种“社区首诊、分级就诊、梯度转诊”模式为社区转诊患者提供了全面诊治的快速通道，形成操作性强的“321”分级诊疗模式。近年来，已接受转诊520 余人次，深得患者及社区医生的好评。

　　实施信息管理联通。上海六院利用互联网+ 物联网等信息化管理手段，实现了医院- 社区糖尿病信息互联互通，医院能正确掌握社区对糖尿病患者管理的信息，及时指导社区开展糖尿病管理，同时借助云数据获取上海市糖尿病的发病、控制等情况的趋势，加入健康云糖尿病管理信息平台，与市、区疾控机构实现互联互通，为市卫计委慢病管理决策提供依据。

　　三、糖尿病防治管理的成效

　　(1)社区“三率”切实得到提高

　　曹杨等4 个社区对从34 937 例高危人群中筛查出的7 932 例糖尿病患者进行全面管理，对其中的3 342 例患者开展随访(1 ～ 3 年)，血糖良好达标率(糖化血红蛋白<6.5%)从管理前的13.3% 上升到31.8%，与全国专科医院的良好达标率高出6.8%。

　　曹杨等11 个社区慢性并发症的筛查率从13.3% 提升到目前的49.5%。在医院- 社区一体化方案的实践下，社区开展糖尿病慢性并发症筛查改变了以往社区慢性并发症筛查只能上转至大医院的局面，为糖尿病患者提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。以上社区糖尿病患者知识知晓率从管理前的41.5% 提高到78%;2008 年曹杨社区患者代表参加了全国第五届糖尿病知识大奖赛，荣获全国第二名;2009 年桃浦镇患者代表参加上海社区举行的糖尿病知识竞赛荣获第一名。

　　(2)专病技能实训基地推向全国

　　上海六院牵头在浙江邵逸夫医院、云南省人民医院等全国18 家

　　三甲医院建立了“社区糖尿病专病技能实训基地”，已短期培训了近百名县级及以下医院的内科医生，为基层开展糖尿病防治培养了一批骨干医师。

　　(3)社区首诊、分级诊疗、梯度转诊模式基本形成

　　在上海六院的支撑下，发挥了利群、安亭两家二级医院接纳辖

　　区内患者就近就诊的功能，提升了二级医院综合诊治糖尿病的能力。真如、桃浦等社区的患者按照制定的转诊流程可直接转到专家门诊，从而获得了高效优质的医疗服务，为提高糖尿病的病因诊断、血糖控制达标率及慢性并发症的筛查率提供了强有力的支撑。

来源     中国慢性病防治最佳实践特色案例