在基层疾控中，由于地区的特殊性，我区慢病管理人员大多为兼职，首先要加强慢病管理人员的培训工作，积极地参加省、州级的慢病培训。

　　随着我国人民生活水平的逐步提高，生活方式及饮食习惯的改变，以及人口老年化凸显，慢病已逐步成为影响中老年人群健康的主要问题，与慢病有关的医疗开支逐步加大，如不及时改变慢病带来的诸多问题，最终影响我国的经济发展速度，现根据我区慢病工作的开展情况，就如何做好慢病患者的发现及管理浅谈个人的体会。

　　1 、慢病管理人员的培训

　　在基层疾控中，由于地区的特殊性，我区慢病管理人员大多为兼职，首先要加强慢病管理人员的培训工作，积极地参加省、州级的慢病培训。同时，本中心定期组织慢病相关人员学习有关慢病的防治知识，进一步提高他们的慢病综合防治专业水平，其次，提高他们的敬业精神和责任心，这是基层慢病管理、随访及病人发现工作开展的坚实基础。主动发现慢病患者，逐步完善健康档案，首先医院门诊是慢病发现的主要方式，因而我中心加强了对本区医疗门诊的督导工作，要求患者在就诊时，对年龄在35 周岁以上的人群首诊必须免费测血压，对疑似糖尿病症状的患者查血糖，并查看门诊登记簿是否已登记;其次我中心通过对公职人员及个体户的体检发现慢病患者，三是通过与慢病患者的交谈，了解其所认识的人群中有无慢病患者，并进行核实;四是通过宣传，慢病患者的主动申报要求管理。通过以上措施，极大地提高了我区慢病患者的发现率，使慢病患者得以早期发现，早期诊断、早期治疗;随后，我中心人员对慢病患者的资料进行个人健康档案和家庭健康档案的录入工作，逐步完善了健康档案。

　　2 、慢病管理的心理疏导

　　慢病患者以中、老年病人居多，部分患者因服药时间的长久性和对自身疾病的认识不足而产生了消极抵触情绪。因此，做好慢病人员的心理疏导也很至关重要，只有患者接纳管理人员的心理疏导，从实质上才能减轻病人心理压力，使他们对我们产生信任，才能使慢病病人主动接受管理人员的帮助，使其对自身的疾病才能有进一步的认知，才能积极、主动、规律的配合治疗和强化自我保健意识。 健康促进工作的有效性。在健康促进的宣传工作中，我们应以最简洁、通俗易懂的文字向他们宣传相关疾病的最基础的卫生保健常识，使卫生知识反复地在人群中传播，使他们能够及时接受并掌握保健常识，让他们知道慢病是可以预防的，不断提高他们的健康知识水平和自我保健意识，使一些危害健康的不良行为习惯和生活习惯得以纠正，从而提高慢病患者的治疗信心。在我区，由于多民族居住，我们利用VCD、宣传资料及宣传画报宣传时，均采用多种民族语言文字有针对性的进行宣传，使卫生保健知识逐步在全区普及。掌握慢病随访的主动性。在慢病随访中，我区主要采用电话和家庭随访，对外出人员用电话随访，问清患者目前的基本情况以及有无病情演变，同时提出指导性意见;对本地区的慢病人员均采用走出去的方式进行家庭随访，对65岁以上老人每年体检一次，以便了解老年人的健康状态，并每季度随访一次;对高血压、糖尿病等患者据病情的程度每两个月或三个月随访一次， 通过家庭随访，首先能更详细的了解患者的生活和行为习惯，及时纠正不利康复的习惯和部分病人的服药误区，同时提供面对面的健康咨询服务，进一步提高患者对自身疾病的认识，减少其不良反应及延缓并发症的发生，提高慢病患者的生存质量;其次，改善了医患关系。总之，大多慢性疾病是终身疾病，决定了慢病管理是一种长期的、系统的工作，因而要求慢病管理必须要有充足的经费和管理人员，完善管理制度，才能进一步提高我区慢病患者的生存质量，改进健康状况，提升健康指数。

　　综上所述，首先我们要加强人员的管理，其次我们要促进与病人的互动，采用团队负责制，划分区域、成立团队、按责任区域管理慢病人数、按省厅考核标准测算出管理数据(建档、规范管理、控制率)、做好计划，继而开展工作。

 来源    中国慢病管理大会征文汇编    作者    张森达