推动“医疗- 预防一体化”的心脏康复慢病管理模式 　　心脏康复全程管理在临床路径中的实施可引导医疗由“以疾病为中心”模式转为“生物- 心理- 社会医学”模式，将可明确改善患者预后的运动、营养、心理、戒烟等疾病防控措施，通过临床路径在患者治疗最佳时机进行强化，并延伸到社区和家庭，使心血管病防治融入到患者的疾病全程管理中。

　　山西省心血管病医院    供稿

　　(接2月21日文章)

　　二、成绩与效果

　　推动“医疗- 预防一体化”的心脏康复慢病管理模式

　　心脏康复全程管理在临床路径中的实施可引导医疗由“以疾病为中心”模式转为“生物- 心理- 社会医学”模式，将可明确改善患者预后的运动、营养、心理、戒烟等疾病防控措施，通过临床路径在患者治疗最佳时机进行强化，并延伸到社区和家庭，使心血管病防治融入到患者的疾病全程管理中。

　　提高了患者心脏康复的依从性

　　心脏康复全程管理强化医患互动，帮助患者认识自身在疾病转归中的责任。引导患者在享受国家医保的同时接受医务人员提供的药物、心理、运动、营养、戒烟等方面的指导，主动参与慢病自我管理，持续改进生活方式，坚持科学用药。心脏康复中心两年来对3 532 名心血管病患者进行了慢病综合防控全程管理，患者心脏康复的依从性提高了37.1%。

　　创新心脏康复互联网+ 模式，降低医疗成本

　　利用互联网技术建立一个没有“围墙”的心血管病防治联盟，指导患者主动进行行为方式改变和科学合理用药，促进“医防结合”，提高慢病管理效率，降低患者回归健康的后续医疗费用。目前我们正依托心脏康复智能量化管理科技攻关项目，积极进行心脏康复移动医疗在增强医疗可及性(针对偏远地区患者)、提高患者主动参与性、成本控制、改善患者预后等方面的数据分析。

　　人才培养，促进合作与交流

　　医院作为全国心脏康复培训基地，接待了20 多个省约1 000 人参观该院康复中心;参与举办了多场全国、省级心脏康复论坛和心脏康复适宜技术培训班，累计培训全国各地80 余名心脏康复医生;在基层开办慢病管理适宜技术培训班，帮助9 000 余名基层医生深入了解心脏康复慢病综合防控技术;与中国科学研究院合作研究完成了可穿戴式心脏康复监测仪，进行康复患者运动监测及远程患者康复自我管理;与解放军总医院、首都医科大学宣武医院合作完成慢病管理平台建设，对患者进行社区家庭的远程血压、血脂、血糖、心率、抗栓及多种心血管病危险因素的管理。

　　医疗指标改善，患者满意度提高

　　心脏康复中心统计数据显示：心血管病患者管理率由16.1% 提高到93.5%;高血压患者血压的达标率由8.6% 提高到75.53%;血脂异常患者中血脂低密度脂蛋白达标率由6.31% 提高到81.26%;血脂胆固醇达标率由6.05% 提高到77.5%;糖尿病患者血糖达标率由5.4% 提高到55.46%;运动处方知晓率由6.5% 提高到93.2%;“双心”知识知晓率由8.8% 提高到91.4%;营养处方知晓率由12.3% 提高到73.4%;戒烟行为改变知晓率由15.5% 提高到91.7%;患者满意度高达95%。

　　三、体会与启示

　　1. 心脏康复是一项系统工程，需要政府、学会、医院、企业、家庭多方合力推动，让临床路径的心脏康复成为融三级预防为一体的心血管病患者全面、全程的慢病综合防控管理的核心内容。

     2. 处于心血管事件急性期时，心脏康复开始越早、时间越久，对改善心室重塑的意义越大、获益越大，患者依从性越好。发挥三级医院给予患者心脏康复处方临床示范作用，以提高患者在“基层医院- 社区-家庭”进行三期心脏康复和慢病管理的依从性。

　　3. 心血管病大数据是融合医疗、预防的关键，加快发展中国心脏康复大数据，共建共享，推进全国多方位多层次慢病协作干预，推动心血管病防治。

　　4. 心脏康复具有良好的卫生经济学价值，是应对慢病非常全面有效的适宜技术，可以改善患者预后和生存质量。加大心脏康复预防的投入，强化医保和商业保险对心脏康复的支持，对应对慢病具有重要的战略意义。

　　心脏康复是一个多赢的体系，对患者而言，可延长寿命，改善生活质量;对医院而言，可控制不合理医疗成本增长，增加医疗服务内涵，提高医疗服务的社会满意度;对国家而言，可合理使用和节约医疗资源。发展心脏康复事业，是推动医疗卫生可持续发展的杠杆支点，是推动医患和谐的关键点，更是推动“生物- 心理- 社会医学”模式转变的落脚点。全社会都应大力推动心脏康复，为积极应对慢病再添“利器”。未来10 年是我国应对慢病挑战的战略转型期，亟需建立心血管病预防康复的“新常态”，不断探索实践适合中国国情的心脏康复/ 二级预防模式，为实现“健康中国”打下坚实基础。

(此章完)