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三级高血压吃厄贝沙坦、氨氯地平三周,低压高、还有痛风怎么办?
2021-01-12
来源:心血管内科侯晓平
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这是个很具体的问题,也是临床经常遇到的情况。咱们就依着这个病例说说降压治疗的选药调整。其实,病人完整的问题是这样的

  

这是个很具体的问题,也是临床经常遇到的情况。咱们就依着这个病例说说降压治疗的选药调整。

其实,病人完整的问题是这样的,“如果是三级高血压吃了氨氯地平10mg和厄贝沙坦150mg第三周,低压降不下来、同时又合并痛风吃不了利尿剂那怎么办?”

说起来,这位患者对服用降压药还是挺明白的。

首先是药物联合降压。按照降压治疗的原则,一般对于二级或以上的高血压起始就应该联合降压,除了身体虚弱或年级特别大的老人。这位患者选用的是钙拮抗剂氨氯地平,血管紧张素转换酶Ⅱ受体拮抗剂厄贝沙坦,这是很好的联合用药组合。

再者,降压治疗选择长效药物,使血压在4周内到12周内逐渐达标。氨氯地平、厄贝沙坦都是长效药物,每天一次可以持续作用。而长效药物的特点就是起效比较缓慢,但这样能保证平稳降压,避免血压急剧降低带来的不良反应。像氨氯地平这样的长效药物,一般要吃3~4周作用才比较明显。患者已经吃到了3周,但低压即舒张压还高,于是想着调整药物了。

血压没降下来需要加药,加哪种药呢?患者有痛风,知道利尿剂会升高尿酸、引发痛风,不能吃,所以发问了。

我们就来看看这种情况医生会怎样调药

首先,在原有用药的基础上,厄贝沙坦改用氯沙坦钾并可以增加剂量。

本来,“沙坦”类药物在降压之外,还有脏器保护作用,比如降低尿蛋白、抑制心肌肥厚等。这些作用,需要剂量大一些,比如厄贝沙坦可以用到每天300mg,这样降压作用会增加,脏器保护作用也会更好。当然要在肾功能允许的情况下。

可是,为什么建议这位患者换用氯沙坦钾呢?

因为氯沙坦钾可以降尿酸

氯沙坦钾可以阻断肾脏的肾小管从尿里吸收回尿酸,这样,尿酸排泄就多了。所以,氯沙坦钾除了降压,可以降尿酸,“沙坦”药里独一份。

因为这位患者又有高血压、又有高尿酸,也服“沙坦”药,既然如此,那就换个兼有降尿酸作用的“沙坦”吧。

氯沙坦钾的常量是50mg/日,但是用到100mg/日时,降压、降尿酸、抗心肌肥厚的作用都会更好,也是安全剂量。这位患者血压还高,所以换成氯沙坦钾100mg/日比较合适。

第二,舒张压(低压)高用什么药?

患者舒张压(低压)高,并且有痛风。

低压高一般提示血管的紧张度高,小动脉阻力高,这多是和交感神经的紧张性增高有关。如果还有心率增快,那就更是提示了交感神经的兴奋性高。

现在,我们已经选用了两类降压药,“沙坦”和“普利”不适合一起用,利尿剂升高血尿酸,痛风患者不适合用。那我们还可以选用哪一类降压药呢?

如果没有禁忌的话,选用β受体阻滞剂。就是“洛尔”类的降压药,比如美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康忻、博苏等),尤其可以选用带有α受体阻断作用的β阻滞剂,比如阿罗洛尔,这样降舒张压(低压)的效果更好一些。

为什么要说没有禁忌证?因为β受体阻滞剂会引起气管痉挛、引发支气管哮喘,还会减慢心率、抑制心脏的传导,所以有支气管哮喘的患者,有心动过缓、心脏有二度以上房室传导阻滞的患者是禁忌(现在哮喘也放宽了),不能用。要不怎么说用药一定要在医生指导下呢!

用β阻滞剂要注意小剂量起始,因为个人对药物的敏感性不一样。

当然,如果血压还是降不下来还有其他降压药物,比如阻断α受体的α阻滞剂,**特嗪之类的,像特拉唑嗪、多沙唑嗪等,也可以辅助降压。

还有,利尿剂也可以和氯沙坦钾合用,升尿酸、降尿酸的作用基本抵消。

但是,在高血压用了多种药物还降不下来时,一定要找找原因,看有什么因素影响着血压降不下来。

比如睡眠不好、精神紧张,夜里睡觉打呼噜(睡眠呼吸暂停),吃得咸,或者吃着什么药。前几天看了一个病人,说是人家说他身体弱、抵抗力低就吃人参粉,后来血压高了吃降压药效果也不好,直到停了人参粉血压才正常。还有患者长期吃着含麻黄、甘草的中成药,滴呋麻滴鼻剂,这些都会造成血压的异常增高,并且影响降压药的效果。


  
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