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冠心病这场生死赛,硝酸酯类是前锋,谁来担任中场和后卫?
2020-12-02
来源:小侃大夫的话
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为了减轻冠心病的症状、改善心肌缺血,抓了一把药;为了预防心梗、改善预后,又抓了一把药。

  

为了减轻冠心病的症状、改善心肌缺血,抓了一把药;为了预防心梗、改善预后,又抓了一把药。

在第一把药里面,可能包括有单硝酸异山梨酯等硝酸酯类药物,美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等β受体阻滞剂,非洛地平、氨氯地平、维拉帕米等钙通道阻滞剂,曲美他嗪等改善心肌缺血的药物;第二把药,则可能是阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板聚集药物,阿托伐他汀、非诺贝特等降血脂药物,培哚普利、缬沙坦、氯沙坦等血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

这么多药,让人眼花缭乱。有啥用?必须用吗?

如果把和冠心病的斗争比作一场足球赛,教练应该如何排兵布阵?

对付心肌缺血,硝酸酯类药物是前锋,“洛尔”、“地平”是助攻

冠心病急性发作的时候,需要使用硝酸甘油或消心痛等药物缓解,为了预防心绞痛急性发作,使用单硝酸异山梨酯缓释片等硝酸酯类药物也是基本操作。扩张冠状动脉是硝酸酯类药物的拿手好戏,就像是一支球队,没有前锋冲锋陷阵,比赛想取胜基本是幻想。

在我国的《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中明确指出,只要存在明确的缺血客观依据,均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。

但是,硝酸酯类药物连续使用24小时以上,会出现耐药,药效急速下降。此外,如果是由于严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,也不宜使用硝酸酯类药物。

前锋冲刺能力的确强,那也不可能一直冲,大部分时间,还需要有中场球员控制局面,与前锋配合才能打好比赛。

接下来,该是中场球员“洛尔”与“地平”的控球时间了。

“洛尔”类药物,即所谓的β受体阻滞剂,优秀的球员包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。“洛尔”类药物能够减慢心率、减弱心肌收缩力,降低血压,让躁动不安的心脏舒缓下来,这样就能减少心肌的耗氧量,减少心绞痛的发作。

“洛尔”类药物就像是一名控场能力非常强的中场球员,场面局势混乱不堪之时,他的出场可以将球控制在机房脚下,场上形势也就会随之稳定下来。

还有“地平”类药物,即钙通道阻滞剂,也是一群冷静的中场球员,同样擅长改善冠心病患者的冠状动脉血流、减少心肌耗氧量,从而提高运动耐量、改善心肌缺血。非洛地平、氨氯地平、维拉帕米等“大牌”球星,个个都是名声大噪的大牌球星,不仅可以拿来降血压,也是常见的心绞痛治疗药物。

但是“洛尔”与“地平”有一个共同的缺点:遇见有严重心动过缓、房室传导阻滞、以及病态窦房结综合征患者时,禁止上场!

此时倒是可以考虑一下替补队员:可以改善心肌能量代谢的曲美他嗪。以及加通道开放及尼克地尔等。

防止心梗发作,阿司匹林或氯吡格雷、阿托伐他汀、“沙坦”或“普利”,组成经典后防线

对付心绞痛是一场漫长的球赛,如果中途突发心肌梗死,那就是被对手破了门。如何力保城门不失,必须筑牢后防线。

冠心病患者狭窄的冠状动脉,如果再有血栓过来添堵,心肌梗死的危机就在眼前,因此,防止血小板激活与聚集,阻止血栓形成,显得尤为重要。

阿司匹林抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成,起到了阻止抗血小板聚集的作用,心肌梗死高危患者每日口服75至150 mg的阿司匹林,可以有效降低心肌梗死、脑卒中等心血管意外事件的发生率。百年老药价格适中,副作用是有些患者会出现胃肠道反应,胃溃疡患者慎用。

氯吡格雷和替格瑞洛属于同类型的药物,都是P2Y12 受体拮抗剂,也可以有效减少血小板的激活和聚集,优点是鲜有阿司匹林那种对消化道的刺激性,并且可以与阿司匹林配合上场,协同发挥抗血小板作用,降低心梗的发生率。

抗血小板药物是后场防卫任务的主力,而边后卫同样不能松懈。

他汀类降脂药,与“沙坦”或“普利”类药物,协同承担了对心肌梗死的防守。

他汀类药物,代表球员:阿托伐他汀,即3羟基3甲基戊二酰辅酶A

还原酶抑制剂,可以有效降低血清、肝脏、主动脉中总胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的量,血脂降下来了,就是保护了血管内皮细胞、稳定了粥样斑块。血管稳定来下,血栓形成、动脉粥样硬化斑块脱落的风险也就随之下降,心肌梗死进攻态势也就随之缓解。

最后介绍的,是“沙坦”或“普利”类药物,也就是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI类)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB类)。从老队员卡托普利开始,一直到现在的主力队员培哚普利、福辛普利、缬沙坦、氯沙坦等,这类药物可选择的种类特别多。

除了优秀的降血压效果,在众多的临床观察结果中可以发现,“沙坦”或“普利”类药物可以有效减少各类心血管事件的发生率,几乎所有的冠心病患者均能从沙坦”或“普利”类药物的治疗中获益。

冠心病用药种类较多,相互之间的配合也很重要,这就需要医生专业的指导。

在与冠心病的斗争中,最后要提一下门将:

那就是患者自己!

配合医生维持好血压、血脂、血糖,戒烟限酒、合理饮食,适量运动、保持心情舒畅,力保城门不失,笑到最后!


  
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