医疗保障也从全局和战略的高度来考虑这个重要的时代命题。十四五期间，我们以老年人为重点人群，从常见病、多发病、慢性病等重点疾病出发，推进门诊保障机制改革。重点从四个方面推进规划落地实施。

　　原标题：答记者问丨十四五期间，省医保局以老年人为重点人群，从常见病、多发病、慢性病等重点疾病出发，推进门诊保障机制改革

　　今天下午，省政府新闻办召开新闻发布会，介绍《山东省医疗保障事业发展“十四五”规划》有关情况，并回答记者提问。

　　齐鲁晚报记者：

　　待遇保障机制是规划的一项重要内容,特别是关于门诊保障的内容比较丰富，大家也比较关心，能否给我们介绍下有哪些具体政策措施?

　　黄晓军答：感谢您的提问。医疗保障作为重要的民生工作，要与经济社会发展水平相适应。随着我国经济社会的不断发展，医保基金的保障能力逐步提高，人民群众对医保工作的期望也越来越高，当前，经济社会发展面临的一个突出问题是人口老龄化，党中央、国务院把积极应对人口老龄化作为国家的重大战略。医疗保障也从全局和战略的高度来考虑这个重要的时代命题。十四五期间，我们以老年人为重点人群，从常见病、多发病、慢性病等重点疾病出发，推进门诊保障机制改革。重点从四个方面推进规划落地实施。

　　一是抓居民普通门诊保障，稳步缩小地区间差异，计划到2025年居民普通门诊报销额度在十三五末基础上平均提高50%左右。我们在8月份印发的《关于做好2021年度城乡居民基本医疗保障工作的通知》(鲁医保发[2021]42号)中要求，全面建立门诊统筹制度，稳步提高居民普通门诊保障水平，各市普通门诊统筹基金最高支付限额原则上不低于200元。个别市报销额度将由不足100元提高到200元，城乡居民普通门诊整体保障水平进一步提高，市与市之间的差异将缩小。

　　二是抓门诊慢特病保障，重点解决门诊治疗周期长、花费较大的病种。目前，全省16市均建立了门诊慢特病保障制度。6月份，我们出台文件将肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢特病纳入了医保支付范围，将有效减轻患者看病就医经济负担，提高患者的规范化治疗率和治疗依从性，从源头上减少传染源，保护易感人群，对保障我省人民群众身体健康、强化重大传染病防控工作具有重要意义。我们将加强工作调度，确保好的政策落实到位。下步，将逐步提高门诊慢特病保障水平，计划到2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

　　三是抓居民两病专项保障，聚焦影响居民健康的多发病，提升健康管理水平。2019年开始，我们开展了高血压、糖尿病“两病”门诊用药专项保障，取得了良好成效。今年，我们组织开展了专项行动，促进“两病”保障和健康管理的有效衔接。将基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者整体纳入保障范围，单独建立“两病”门诊用药保障机制的市，取消基金起付线，报销比例提高到不低于60%，单一病种年度最高支付限额提高到不低于300元，合并高血压糖尿病患者以及使用胰岛素治疗的年度最高支付限额提高到不低于600元。截至7月底累计保障845.1万“两病”居民，支付医保基金20.8亿元。下步，将继续深化专项行动，提升保障质量和健康管理水平。

　　四是抓职工门诊共济保障，改革职工医保个人账户，释放制度红利。4月份，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，这是今年医疗保障领域的一项重点改革任务。这项改革总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。总体方向就是缩小个人账户规模，用节省的基金用于提高门诊费用保障水平。通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费，在现有的条件下实施制度转轨，提升制度保障效能，将门诊中的多发病、常见病纳入医保统筹基金报销，将费用高、治疗周期长的慢性病、特殊疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围，并探索处方流转，让参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，这是一个比较好的综合改革举措。目前，我们正在制订实施方案，年底前将出台省级改革文件。

　　谢谢!

　　山东广播电视台记者：

　　规划中提到“稳步推进长期护理保险制度试点，打造长期护理保险的齐鲁样板”，请介绍下长期护理保险制度的内容以及我省是如何打造长期护理保险齐鲁样板的?

　　黄晓军答：感谢你的提问。长期护理保险是一项创新性制度，它保障的是失能人员基本生活照料及相关的医疗护理服务。长期护理保险是积极应对人口老龄化的一项重要制度安排。老年人随着年龄增长疾病增多、身体机能退化，许多老年人失去生活自理能力，需要相应的制度安排，不仅要保障失能人员的医疗护理需求，同时也要保障他们的基本生活需求。据第七次人口普查公报数据，我省60岁及以上人口约2120万人。失能人员对长期护理的需求强烈，建立长期护理保险是重要的民生工作，具有非常重要的意义。

　　省委、省政府高度重视长期护理保险制度建设，推动我省长期护理保险工作走在了全国前列。2012年青岛市率先建立职工长期护理保险，2014年省政府率先组织省级试点。2016年国家组织试点，我省是两个重点联系省之一，青岛市是15个国家试点城市之一。2020年国家扩大试点范围，全国有49个城市纳入试点范围，我省16市全部纳入。2020年全省16市已全面建立了职工长期护理保险，目前济南市、青岛市和东营、烟台、威海、日照4市的部分县区建立了居民长期护理保险，全省长期护理保险参保人数达到3399.5万人，位居全国第一位。我省长期护理保险制度启动时间最早、覆盖范围最广、参保人数最多，逐步形成了长期护理保险的齐鲁样板。

　　按照十四五规划关于“稳步推进长期护理保险制度试点，打造长期护理保险的齐鲁样板”的要求，我们将重点推进四个方面的工作。一是分类推进长期护理制度建设。在16市全面建立职工长期护理保险制度基础上，2021年将建立省直职工长期护理保障制度。目前，省医保局已与省财政厅形成方案，今年将启动省直职工长期护理保险，率先实现职工长期护理保险全覆盖。稳步推进居民长期护理保险，发挥济南、青岛等市示范带动作用，引导其他市积极开展居民长期护理保险制度试点，到2025年努力实现居民长期护理保险全覆盖。二是优化长期护理保险筹资结构。按照《中共山东省委、山东省人民政府贯彻落实的实施意见》规定，完善长期护理保险单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，积极拓宽筹资渠道，确保长期护理保险可持续发展，为成为独立险种打好基础。三是建立健全管理服务标准体系。2020年，我省总结试点经验，率先制定了《长期护理保险管理与服务总则》《长期护理保险失能人员照护需求等级评估》两项地方标准。2021年，将制定出台《定点护理服务机构管理与服务评价规范》、《定点护理服务机构照护服务管理规范》、《护理员服务技能规范》三项地方标准，加快形成不同失能等级和护理模式管理服务标准体系，提升管理服务规范化、标准化水平。四是提升长期护理服务供给能力。会同有关部门聚焦失能老年人长期护理、专业人才队伍建设，提升养老服务相关补助标准，加快推动护理产业发展。指导山东第一医科大学医疗保障学院、商业保险机构、长期护理服务机构开展从业人员培训，提升失能评估、护理服务能力。探索发展“互联网+护理服务”，让行动不便的群众在家就能享受护理服务。

　　谢谢!

　　山东综合广播记者：

　　近日，省医保局会同有关部门印发了《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》，部署开展这项工作的目的和意义是什么?

　　仇冰玉答：感谢您对医保工作的关心。近年来，省医保局认真贯彻党中央、国务院深化集中带量采购改革工作部署和省委、省政府工作要求，截至目前已先后落实了四批157个国家组织药品和冠脉支架集采结果，药品平均降价超过60%，冠脉支架平均由1.3万元降至700元左右。创新开展了首批省级药品和高值医用耗材集中带量采购工作，39个药品平均降价67.3%，最大降幅98.6%;5类高值医用耗材平均降价66%、最大降幅95.6%，减轻了群众就医负担，提高了群众用药可及性，也有力推动了三医联动改革，促进了医疗、医保、医药高质量发展。

　　确保及时回款是集中带量采购改革的重要配套措施。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出了“推进医保基金与医药企业直接结算”的明确要求。《中共山东省委 山东省人民政府贯彻落实的实施意见》中，就建立我省医保基金与医药企业直接结算机制作出具体部署。为落实这一工作要求，省医保局在认真调研的基础上,会同省财政厅、省卫生健康委、中国人民银行济南分行等有关部门进行了深入研究分析，共同制定了《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》。《实施方案》主要有以下几方面特点：

　　一是坚持分步实施、稳步推进的工作思路。2021年年底前，着力开展国家和山东省组织集中带量采购药品和医用耗材货款直接结算工作，确保集采配套政策及时落地。在此基础上，逐步将医疗机构常用的药品和医用耗材纳入直接结算，不断扩大直接结算的药品和医用耗材覆盖范围，2025年实现医疗机构采购使用的药品和医用耗材直接结算全覆盖。对于目前尚不能纳入直接结算范围的非集采药品和医用耗材，仍由医疗机构与医药企业自行结算，但纳入行政部门监测范围，实时动态掌握医疗机构自行结算药款支付信息，在监测的基础上联合有关部门加强监管，改变长期以来药款结算失于管理的状况。

　　二是搭建统一平台。全省共建药械结算监管平台，省市两级共同使用，实现供需双方结算申请、确认和医保经办复核、拨付全程线上办理，实现支付给医药企业的货款与医疗机构实际采购订单一一对应、精准支付。

　　三是实行两个归集。全省统一确定合作银行，归集医药企业的收款账户，借助药械结算监管平台，归集医疗机构、医药企业、政府交易平台的采购、供应、结算数据。通过监管平台与合作银行对接，用最小的管理成本，解决了结算数据精准统计的问题，实现全流程在线支付、全流程闭环运行。

　　四是建立三个制度。建立药品耗材货款结算分级管理制度、医保基金直接结算监管制度、自行结算货款监测制度，形成医保基金与医药企业直接结算和医疗机构自行结算监测的制度体系。

　　五是明确四个流程。明确直接结算申请流程、对账流程、支付流程和自行结算货款支付监测流程。通过明确流程，保障全省按照统一模式、统一要求执行。

　　山东是在国家医保局组建后，系统性提出建立医保基金与医药企业直接结算机制的第一个省份，这也是山东深化医疗保障制度改革采取的重要举措。《实施方案》的出台，将有力保障集中带量采购政策的落地实施，促进医疗机构严格履行合同、及时支付货款，营造风清气正的医药生产流通使用生态环境，促进医药企业和医疗机构持续健康高质量发展。

　　目前，山东省2900多家网上采购药品耗材的公立医疗机构、2600多家药品耗材配送企业，平均每天产生1800多笔订单、涉及2万多条药品明细数据，每年药品和医用耗材结算金额近700亿元，需要投入大量的人力进行精准对账、审核和资金拨付，任务会非常繁重。目前，全省药械结算监管平台已基本开发完成，正在推进与政府交易平台、医药企业信息化系统对接工作。下一步，我们将克服各种困难，在部分市开展直接结算工作试运行基础上，总结经验、完善流程，加快推进各项工作，确保年底前全省全面实施直接结算工作。

　　谢谢!

　　(山东省人民政府新闻办公室)