要点 　　慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为

　　6.7. 高血压伴肾脏疾病

　　要点

　　慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140/90 mmHg(Ⅰ，A)，有白蛋白尿者为<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。

　　建议18~60 岁的CKD 合并高血压患者在≥140/90 mmHg 时启动药物降压治疗(Ⅰ，A) CKD 合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI(IIa)或ARB(IIb)，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI 和ARB 两药联合应用(Ⅰ，A)。

　　6.7.1. 高血压和肾脏疾病的关系

　　高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。各种CKD 导致的高血压，称之为肾性高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。我国非透析CKD 患者高血压患病率为67.3%~71.2%(264, 265)，而透析患者中高血压患病率高达91.7%。

　　6.7.2. CKD患者的降压目标

　　CKD合并高血压患者SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿<30 mg/d时为<140/90 mmHg，在白蛋白尿30~300 mg/d或更高时为<130/80 mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。

　　蛋白尿是CKD患者肾功能减退及CVD疾病和CVD死亡的危险因素，本指南对存在蛋白尿的患者推荐更严格的130/80 mmHg的降压目标。

　　6.7.3. CKD患者的降压药物应用原则

　　ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。ACEI/ARB 不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD 患者的肾脏预后。初始降压治疗应包括一种ACEI 或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。

　　二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB 都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。

　　GFR>30 ml/ ( min.1.73 m2 ) ( CKD 1~3 期) 患者， 噻嗪类利尿剂有效; GFR<30 ml/(min.1.73 m2)(CKD 4~5 期)患者可用襻利尿剂。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR 下降。醛固酮拮抗剂与ACEI 或ARB 联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险。

　　β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α-β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD 患者的降压治疗。其他降压药，如α1 受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。

　　6.7.4. 终末期肾病透析患者(CKD 5期)的降压治疗

　　部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。降压药物剂量需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整。透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。透析患者血压变异不易过大。透析后SBP理想靶目标为120~140 mmHg。

　　6.8. 高血压合并糖尿病

　　要点

　　建议糖尿病患者的降压目标为<130/80 mmHg(Ⅱa，B)。SBP 在130~139 mmHg 或者DBP 在80~89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3 个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90 mmHg 的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。(Ⅰ，A)

　　首先考虑使用ACEI 或ARB;如需联合用药，应以ACEI 或ARB 为基础。(Ⅰ，A)高血压常合并糖代谢异常。我国门诊高血压患者中24.3%合并糖尿病，糖尿病合并高血压可使患者心脑血管事件的风险显著增加，而降压治疗与糖尿病合并高血压患者的全因死亡率及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关。

　　6.8.1. 降压治疗的目标

　　糖尿病合并高血压患者SBP 每下降10 mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。终点事件发生率最低组的DBP 为82.6 mmHg。建议糖尿病患者的降压目标为130/80 mmHg，老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90 mmHg。

　　6.8.2. 药物的选择和应用

　　SBP 在130~139 mmHg 或者DBP 在80~89 mmHg 的糖尿病患者，可进行不超过3 个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥140/90 mmHg 的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。首先考虑使用ACEI 或ARB;如需联合用药，应以ACEI 或ARB 为基础，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。因此如需应用利尿剂和β受体阻滞剂时宜小剂量使用。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。血压达标通常需要2 种或2 种以上药物的联合治疗。

来源    中国高血压防治指南(2018)

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