时光飞逝，今年是我在社区卫生服务中心工作的第八年，回头看看自己在中心工作的八年中，有喜有悲，从当初对社区医生概念的模糊，工作方式的不理解，到现在明确自己的工作目标，并不断在工作和学习中提升自己。 　　在社区工作的重点之一是慢性病的管理，随着社会经济的发展，人们的生活水平提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害人们的身心健康，为了预防慢性病的长期危害，规范有效的管理好慢性病至关重要，采取积极有效的预防措施，可延迟居民患病年龄、降低患病率，保障了居民的身心健康。 　　我们团队管理的辖区是火车南站片区，主要的慢性病是高血压、糖尿病。这个辖区的特点是有些院落不集中，较为分散，有的院落离中心较远，交通不方便，宣传工作有一定难度，辖区居民文化程度参差不齐，对健康知识的接受度也不一样，这些都加大了管理的难度，但是再难我们也必须去做。万事开头难，我们通过实行门诊首诊测血压，早期发现高血压患者，每周一次下社区院落义诊，为居民免费测血压、血糖，健康知识的宣传，指导规范用药，每年一次为65岁老年人免费体检等多种途径发现高血压、糖尿病患者，纳入规范化管理，建立高

　　火车南站社区卫生服务中心     邱玉团队

　　时光飞逝，今年是我在社区卫生服务中心工作的第八年，回头看看自己在中心工作的八年中，有喜有悲，从当初对社区医生概念的模糊，工作方式的不理解，到现在明确自己的工作目标，并不断在工作和学习中提升自己。

　　在社区工作的重点之一是慢性病的管理，随着社会经济的发展，人们的生活水平提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害人们的身心健康，为了预防慢性病的长期危害，规范有效的管理好慢性病至关重要，采取积极有效的预防措施，可延迟居民患病年龄、降低患病率，保障了居民的身心健康。

　　我们团队管理的辖区是火车南站片区，主要的慢性病是高血压、糖尿病。这个辖区的特点是有些院落不集中，较为分散，有的院落离中心较远，交通不方便，宣传工作有一定难度，辖区居民文化程度参差不齐，对健康知识的接受度也不一样，这些都加大了管理的难度，但是再难我们也必须去做。万事开头难，我们通过实行门诊首诊测血压，早期发现高血压患者，每周一次下社区院落义诊，为居民免费测血压、血糖，健康知识的宣传，指导规范用药，每年一次为65岁老年人免费体检等多种途径发现高血压、糖尿病患者，纳入规范化管理，建立高血压、糖尿病的档案，每月一次进行随访。慢性病病程长，并发症多，并且需要长期服药，随访是慢病管理中的重点，随访的方式可选择门诊、家庭、电话，随访中了解患者症状及生活方式，血压、血糖，服药情况，根据具体情况具体处理。

　　经过我们不懈的努力，几年的时间里，我们和辖区的居民建立了良好的医患关系，居民对我们从怀疑到信任，并成为朋友，以前不欢迎我们到小区义诊，认为我们是卖保健品的，后来主动要求我们多下小区院落。这些点点滴滴的变化让我们倍感欣慰，觉得自己的努力没有白费。在日常的慢病管理当中，目前也有许多困难，比如电话访视，有些患者更换电话后没有及时告诉我们，个人信息更新不及时、不完善。只有进一步完善档案的质量和真实性，才能做好慢病的管理。

　　经过几年在社区的工作，我深切体会到了慢病工作任重而道远，同时也体会到居民对健康的需求，从工作中我了解到慢性病的发病率高，近年发病年龄低龄化，患者的服药和疾病治疗情况不容乐观，存在的问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此要加强患者的健康教育，提高对疾病的认识，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键。

　　我的慢病管理故事也许不够生动、不够精彩，但我们团队在这八年中逐步成长，为辖区居民的健康撑起了保护伞，架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥。在未来的工作中，我们将继续探索实用、可行、有效的管理模式，积累经验，并加强自身的业务知识水平，真正为群众解决病痛。

来源     中国慢病管理大会征文汇编