(一)政府牵头，多部门合作，构建慢性病防控格局。 县政府把慢性病综合防控工作作为惠及民生的系统工程来抓，县慢性病综合防控领导小组办公室根据人员变动，及时更新了以县委副书记、县政府县长任组长，常务副县长、主管副县长任副组长，宣传部、发改局、卫计局、财政局、教体局等单位负责人为成员的慢病综合防控工作领导小组。县政府在每年的社会经济发展规划中都会就慢性病综合防控工作做出安排，并与各镇、各成员单位签订目标责任书，落实目标责任制绩效考核，考核结果与各相关单位的年终目标责任绩效兑现相挂钩。慢性病防控领导小组召集相关部门每年召开1～2次领导小组会议，研究并解决慢病防控中的实际问题。各单位都设立了慢性病综合防控工作联络员，每年组织召开4次以上慢性病防控主题会议，做到了分工明确，责任到人。坚持“把健康融入所有政策”方针，各相关部门都依托本单位实际制定了控烟、减盐、降低有害饮酒、控油、控制体重和全民健身等相关政策制度。县财政局在财力十分紧张的情况下，将慢性病综合防控工作经费纳入政府综合预算，并根据县域经济发展情况逐年增加经费。县慢病领导小组办公室印发了慢性病综合防控示范县联合督导方案，联合督导组由县政府办督导室、县卫计局、县教体局、县人社局、县文广局、县财政局等部门分管领导组成，以《千阳县国家级慢性病综合防控示范县建设工作方案》为依据，考核各部门示范县建设

　　一、主要做法

　　(一)政府牵头，多部门合作，构建慢性病防控格局。

　　县政府把慢性病综合防控工作作为惠及民生的系统工程来抓，县慢性病综合防控领导小组办公室根据人员变动，及时更新了以县委副书记、县政府县长任组长，常务副县长、主管副县长任副组长，宣传部、发改局、卫计局、财政局、教体局等单位负责人为成员的慢病综合防控工作领导小组。县政府在每年的社会经济发展规划中都会就慢性病综合防控工作做出安排，并与各镇、各成员单位签订目标责任书，落实目标责任制绩效考核，考核结果与各相关单位的年终目标责任绩效兑现相挂钩。慢性病防控领导小组召集相关部门每年召开1～2次领导小组会议，研究并解决慢病防控中的实际问题。各单位都设立了慢性病综合防控工作联络员，每年组织召开4次以上慢性病防控主题会议，做到了分工明确，责任到人。坚持“把健康融入所有政策”方针，各相关部门都依托本单位实际制定了控烟、减盐、降低有害饮酒、控油、控制体重和全民健身等相关政策制度。县财政局在财力十分紧张的情况下，将慢性病综合防控工作经费纳入政府综合预算，并根据县域经济发展情况逐年增加经费。县慢病领导小组办公室印发了慢性病综合防控示范县联合督导方案，联合督导组由县政府办督导室、县卫计局、县教体局、县人社局、县文广局、县财政局等部门分管领导组成，以《千阳县国家级慢性病综合防控示范县建设工作方案》为依据，考核各部门示范县建设工作任务的完成情况。县卫计局根据全县各医疗卫生机构实际情况，统筹安排县人民医院、中医医院、妇幼保健院，划片包抓各镇卫生院慢性病业务培训。县疾控中心作为全县慢性病综合防控业务指导单位，在自身专业技术人员紧张的情况下，调配6名业务骨干专职从事慢性病防控工作;同时，注重采取专题培训、以会代训、业务研讨、督查指导等多种形式，开展系统的、高频次的业务技能培训指导活动，并积极派员参加省、市组织的相关业务培训，提高了全县三级人员的慢性病综合防控业务技能。

　　(二)全民参与，形式多样，全面营造健康支持性环境。

　　1.全民健康生活方式行动。(1)印发了千阳县全民健康生活方式行动倡议书，在新闻媒体、政府及机关企事业网站、大型广告牌、LED显示屏等处，进行全面宣传。为引导群众科学锻炼，在健康主题公园、千湖湿地公园、水生植物园等处设置千米健康步道3条，沿途设置健步提示标识。在全县人民路设置设置健康一条街，通过设置健康宣传栏、宣传牌、健康宣传标语等形式宣传健康知识，促进群众了解健康知识和自身健康指标，控制相关慢性病危险因素。投资十多万改造完成了我县首个健康主题公园，内含5个大型健康知识宣传栏和10多个大型健康宣传雕塑，宣传内容涵盖面广，健康知识定时更换更新，已成为广大市民学习健康知识的理想场所。(2)在各村/社区均设立了自助式健康检测点，并改造了原有设置社区卫生服务中心和镇卫生院的健康自助检测点，添置了臂式自动血压计和BMI转盘，由专人负责为前来测量的群众提供咨询、登记和健康指导，发现慢性病高危人群及时为其建档并纳入管理。(3)2017年县慢防办印发了《全民健康生活方式“三减三健”行动方案》，根据各成员部门的不同特点分别就减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼等方面做了安排，在全面开展减盐减油减糖健康宣传的同时，在全县中、小学生中开展了“健康口腔、健康体重、健康骨骼”专项行动。针对家庭妇女开展减盐减油减糖和健康体重专题讲座和发放限盐勺和控油壶等活动;对老年人开展健康体检，并开展科学锻炼和合理补钙等内容的健康教育与健康促进活动;职业人群开展“每天一万步，健康两平衡”为主题的健步行活动;对各大商场、超市销售的食品进行专项检查，大力宣传平衡膳食、适量运动、戒烟限酒、减油限盐等健康生活方式的好处，引导人们选购低糖、低脂、低盐食品。我县群众日平均食用盐、油的量分别为8.95克和39.37克，均低于全国平均水平。

　　2.开展健康创建活动。我县始终坚持把全民健康生活方式行动健康支持性环境建设作为巩固创建成果的主要抓手，将健康社区、健康单位、健康餐厅/食堂作为常态要求，常抓不懈。自2017年开始，我县根据国家考核评估办法的要求，及时开启健康学校、一条街、公园、小屋建设，极大丰富了健康创建的内涵。在抓好创建的同时，根据我县健康创建达标机构管理办法，我们适时启动了健康创建达标机构复审工作，对照全国全民健康生活方式行动国家指导办公室的最新标准，对2016年及之前成功完成“示范创建”的机构，全部进行了复审考核，有效保证了健康创建的规范性。

　　3.推广全民健身活动。(1)投资近6000万元建成高标准体育场、体育馆，建成“两环一线”120公里自行车骑行道、9公里健康步道，全县65个村均建成了群众健身场所，配备健身设施，为周边群众提供了健身休闲的场所，部分机关单位、各中小学操场也在节假日免费向群众开放。通过印发倡议书、张贴海报、设立健身引导牌等形式，鼓励引导群众主动参与健身活动。(2)每年8月8日全民健身日，县委、县政府均组织全县干部群众开展环千湖健步行活动，每年的参与人数均保持在3000人以上，收到了较好的效果。县老体协、乒乓球协会、羽毛球协会等团体，在每年均组织相关赛事，各单位内部也举行职工运动会等全民健身活动。每年元宵节，县委、县政府组织县级机关单位举办拔河、象棋、围方大赛，组织各镇及有关部门、民间团体，开展锣鼓、社火游演等比赛;各社区、村委会也积极组织开展各类健身活动。每年3.8节，由总工会、妇联、团委、卫计局共同组织全县健身舞大赛。五年来我县曾先后四次举行环游千湖自行车骑行赛，2015年国庆节组织的自行车骑行赛为全国邀请赛，爱好者来自全国10余个城市。2016年9月13日，千阳县农商银行杯欧美职业男篮对抗赛在县体育馆激情上演。(3)县慢病防控办公室下发了《关于在全县推行工间操健身制度的通知》，明确要求全县各机关、企事业单位将工间操制度列入单位管理内容，实行考勤，把工间操作为一项制度性的体育活动长期坚持。为切实推行工间操，县教体局负责组织全县机关干部开展广播体操培训，县直机关工委不定期开展突击检查。经统计，全县机关事业单位和大中型企业单位共122家，其中坚持开展工间操健身活动的107家，覆盖率达87.7%。(4)各学校以“阳光体育运动”为载体，全面实施“三课、两操、两活动”，确保了学生活动时间和效果。据2017年千阳县慢性病及其危险因素调查数据显示，我县15岁及以上人口经常锻炼人口比例为36.93%。

　　4.全面实施控烟计划。通过广播、电视等媒介，大力宣传烟草危害，举办控烟宣传专栏，印发《吸烟有害健康》等宣传资料。通过设立戒烟门诊和开展简短戒烟服务，为吸烟群众提供戒烟指导，利用“5.31世界无烟日”,广泛开展《烟草控制框架公约》和“烟草对健康危害”的宣传活动。截至目前，全县所有党政机关、医疗卫生计生单位、各级学校均达到无烟单位要求，成功通过县爱卫办的考核验收，被命名为“无烟单位”，覆盖率达100%，标志我县控烟工作达到了一个前所未有的新高度。根据人群健康状况调查结果显示，我县15岁以上人群率19.13%。

　　(三)创新方式，加大宣传，全面提升居民健康素养。

　　1.大力宣传慢病健康知识。坚持把宣传动员工作作为关键环节来抓，在面上求广、内容上求新、方法上求活，不断增强全社会对慢性病防控工作的重视和支持。各镇、各有关部门、各医疗卫生单位通过编发简报、印发宣传资料、设置宣传栏、居民健康指标明白卡入户等形式，深入宣传慢性病防控知识，提高了干部群众的知晓率。2013～2017年，全县共制作慢性病宣传画册10万余份、健康知识手册7万余本、宣传彩页32万余张、影像宣传光盘600余张，设置大型户外宣传牌31个、户外宣传栏140多块，在县城和各镇主要街道、人群集中场所悬挂宣传横幅800余条。组织县级医疗卫生单位相关专家20人，开展了以慢性病防控、儿童口腔卫生、慢病中医养生等为主要内容的专题讲座，并制成光盘下发到各医疗卫生机构，供其在门诊大厅、住院病房、输液留观室等处滚动播放。每年在县电视台开设了《健康有约》等健康养生栏目120多期，通过生动鲜活的表现手法宣传健康生活方式，内容涵盖慢性病防控、健康行为和健康生活方式等内容，已成为千阳人日常生活中不可或缺的健康顾问。据统计，我县居民重点慢性病核心知识知晓率达到了65.75%，居民健康素养水平为10.8%。

　　2.积极开展主题宣传日活动。坚持每年结合“世界卫生日”、“联合国糖尿病日”、“世界无烟日”、“全民健身日”、“全国高血压病日”等主题日活动，组织开展健康教育“六进”活动，深入机关、学校、社区、企业、工地、进村入户，开展点对点、面对面的健康知识宣传咨询活动，全方位、高频度地宣传慢性病防控知识。通过开展系统的慢病知识宣传教育，广泛传播健康促进理念，引导群众养成良好的卫生习惯和健康的生活方式，不断提高城乡居民生活质量和健康水平。

　　3.加强慢病健康教育阵地建设。全县8个镇卫生院和2个社区、83个村卫生室均设置了规范的健康教育宣传栏，并根据慢性病防控季节性特征和阶段性工作安排，每两月更换一次宣传内容。经与城建等部门积极协调，在县城人流较为集中区域增加设置大型户外宣传牌9个，在县城文化广场、千河公园、各村休闲园等处，设置健康提示牌260余个。

　　4.落实学校慢病健康教育工作。县卫计局与教体局联合下发《关于加强学校和托幼机构健康教育工作的通知》，要求各学校将慢性病综合防控知识作为健康教育课的重要内容之一，以年级为单位每学期不少于6学时。托幼机构利用家长会举办合理膳食、口腔保健、健康体重、视力保护等相关内容健康知识讲座每年不少于两次。县疾控中心组织对全县所有中小学校、托幼机构的教师进行了慢性病综合防控健康教育和专题业务培训。全县所有中小学校托幼机构，均开设了健康教育课(讲座)，覆盖率达100%。

　　5.发挥社会团体和群众的作用。(1)近年来，特别是我县创立慢性病综合防控示范县以来，我县居民的健康意识逐渐增强，健身积极性持续增长，截止2017年底，全县已有舞蹈、乐器、球类、太极拳等50多个各具特色的集体性健身团体，参与人数共达2000余人。我们把社会团体与医疗卫生相结合，为每个团体设有一名健康指导员，负责团体健身活动的指导工作，指导成员科学健身、保持健康体重。(2)是坚持推广慢性病患者自我管理模式，以社区、工作场所和家庭为基础，通过开展患者交流互助活动，慢性病患者每人至少能获得一种宣传材料，参加一次以上慢性病知识讲座，测量一次个人健康指标(体重、腰围、血压或血糖)，掌握一项健康自我管理技能。截至目前，全县已建立慢性病患者自我管理小组101个，均由专业技术人员提供慢性病防控指导，协助患者进行自我管理，取得了良好的效果。

　　(四)创新模式，优化管理，全面落实慢病全程管理。

　　1.高危人群筛查与干预。在全县医疗机构推行35岁以上人群首诊测血压制度，首诊测血压率达到100%。县慢防办下发了《关于组织开展干部职工健康体检的通知》、县卫计局印发了《关于在全县实施城乡居民健康档案建档和65岁以上老人健康检查项目的通知》，把慢性病健康检查和健康指导作为重点，精心组织实施。截至目前，全县所有机关事业单位、大中型企业122家，有81家单位/企业1-2年组织进行1次健康体检，体检覆盖率66.4%。教育体育部门与卫生部门合作，每年为辖区托幼机构和中小学生开展一次健康体检，每年健康体检率均达到了90%以上。通过以上各种行动的开展，有助于及时发现慢性病高危人群和患者，对已发现的慢性病高危人群均建立了健康档案，并根据个体健康状况，提供针对性健康生活方式指导。

　　2.推广适宜技术。辖区8所镇卫生院和3家县级医院均配备自动生化分析仪、B超、数字化X线机、简易肺功能测定仪及测定大便隐血检查所需的胶体金试纸条，具备了常规慢性病检测和筛查的能力。规范开展了宫颈癌和乳腺癌妇女病筛查项目，得到上级业务单位的肯定和相应的技术支持。2017年在全县6个镇共20个村/街道共抽取3000人进行了高血压、糖尿病筛查工作，对筛查出的异常人群进行进一步诊断，做到早期发现早期治疗。

　　3.严格实行分级诊疗制度和家庭医生签约服务。实行基层首诊制，双向转诊、急慢性病分治，实现了高血压、糖尿病患者首诊在基层，管理在基层，高危者及时转诊到上级医院的服务模式。按照“医生签约做承诺，团队履约搞服务，群众在家得实惠”的服务模式，从各镇卫生院抽调140名医务人员，组建35个家庭医生服务团队，对全县常住人口、及建档慢病患者、老年人等重点慢性病患者家庭开展健康评估6项签约服务。同时，3个县级医院根据疾病分类，抽调61名业务骨干，组建8个专科医师团队，搭载各镇卫生院家庭医生服务，建立镇卫生院4名家庭医生加1个县级专科服务团队的4+1服务模式。截至目前家庭医生签约服务16921户，62179人，签约率55.27%。

　　4.规范实施公共卫生项目。县卫计局制定了《千阳县基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目购买式服务实施细则》，进一步完善慢性病患者发现、筛查、登记、管理工作制度，坚持每月更新辖区高血压和糖尿病发病、患病、死亡数据，上报新增病人登记表，每季度至少开展一次面对面随访，每年开展一次健康体检。2015年底，我县公共卫生服务平台达到全覆盖，为慢性病防控工作提供了更多便捷，2016年5月我们将全县在册高血压和糖尿病患者录入公共卫生信息平台，并做到每发现一例慢性病患者均建档、录入、上报，落实患者规范管理。通过细化指标、强化考核，将公共卫生服务的数量、质量与经费拨付挂钩，提高了基层疾控工作人员的工作积极性。通过各级业务单位的指导，县、镇、村慢病工作人员的共同努力，截止目前，全县累计管理高血压患者15967人，糖尿病患者1514人;规范管理14599人和1389人，规范管理率分别为92.5%和91.7%;血压控制12488人，血糖控制1144人，血压、血糖控制率分别是78.2%和75.6%。根据我县2017年慢性病及其危险因素调查结果显示我县15岁以上成人，高血压知晓率为87.8%，糖尿病知晓率为51.06%。

　　5、重点人群口腔疾病防治工作。针对我县儿童龋齿患病率的现状，在适龄儿童中积极开展了龋齿填充和窝沟封闭工作。我们从2011年开始每年对辖区所有在校5-12岁儿童开展龋齿充填和窝沟封闭工作，对查出的患龋齿儿童和需进行窝沟封闭的儿童发放情况通知书，介绍到定点医院开展充填和封闭工作，全县共有小学校及幼托机构33所，均开展了龋齿填充和窝沟封闭工作，覆盖率100%。对辖区所有12岁儿童进行筛查发现，我县12岁儿童龋齿患病率为22.58%。

　　6.充分利用区域化信息平台。近年来，我们先后通过争取项目资金、县级财政投入、单位自筹等途径筹资500 多万元，相继完成了县级医疗机构内部管理系统、居民健康档案管理系统、新农合结算系统、卫生信息直报系统、远程会诊系统、基层卫生院及村卫生室网络架构、硬件购置信息系统整体建设，极大的提升了各医疗卫生单位信息化建设水平，通过全省区域卫生信息平台项目的实施，实现了互联互通、资源共享。通过信息化平台建设，最大限度的实现了个人健康档案和健康体检信息的利用，适时更新居民个人健康档案，发现高危人群和患者及时纳入管理。

　　7.发挥中医药在慢病防控中的优势。我县自2012年创建完成国家级农村中医药示范县以来，积极发挥中医药在预防、保健、诊疗和康复中的优势作用，在常规中医健康知识宣传的基础上，全县11家医疗机构均建立了标准化中医馆，设置了中医诊室、养生室、治未病室、康复理疗室、推拿按摩室、煎药室等科室，通过拔罐、刮痧、针灸、火疗、电疗、熏蒸等中医适宜技术，开展中医诊疗、预防、康复、养生等业务，发挥了中医药在防治慢性病中的优势。

　　8.多重保障减少慢性病患者负担。多重保障减少慢性病患者负担。实行新合疗医保、大病保险、大病补充商业保险、民政救助和医疗保障五重保障，从根本上减少患者经济负担。县卫计局、县财政局、县民政局、县人社局、县药监局、县扶贫办及县残联多次联合出台政策以保障贫困人口、残疾人、低收入人群、流动人口和重大疾病患者的医疗水平。我县严格按照省级医保基本药物目录配置药品，保证药品零差率销售，最大限度保证人民群众的权益。

　　(五)科学设计，全程质控，提高监测数据质量。

　　1.科学实施慢性病防控社会因素调查。我县分别在2013、2015、2017年由县卫计局统一筹划，县疾控中心负责，中医院、妇保院和各镇卫生院具体实施，开展了全人群慢性病及危险因素流行情况专项调查。在公安、统计、教体、民政等多部门配合下收集了辖区内人口、社会、经济、政策与环境、卫生资源配置等基本情况。综合我县近年收集的死因监测、心脑血管事件报告、肿瘤登记数据，认真分析全县高血压、糖尿病患者等多方面数据，进行统计分析、研讨交流，最终形成我县慢性病防控社会因素调查报告，为我县提高慢性病预测、预警，制定针对性防控措施、实施精准防控打下了坚实基础。

　　2.规范开展慢病监测。完善了死亡个案监测、心脑血管事件报告、肿瘤登记等报告制度，各级医疗机构监测数据报告覆盖率达到100%。为科学制定慢性病综合防控规划、合理配置卫生资源、控制慢性病相关危害、提供有针对性的公众健康服务提供了依据。(1)慢性病及其危险因素监测：2013年采用多阶段分层随机抽样法，在全县8个镇26个村中抽取1480户进行问卷调查，由疾控中心设计数据库，组织将调查结果采用双录入进行审核后分析，形成监测结果。在2015年4月，在经过2年慢性病健康知识宣教后，再次对抽样户进行同样的问卷调查，对两次调查数据进行综合分析，提出针对性的意见和建议。2014年对全县居民开展了健康普查，重点发现慢性病和重性精神疾病，并对血压、血糖、吸烟、酗酒、饮食情况等慢性病相关危险因素进行调查，大幅度提高了病人的发现率和危险因素流行情况等数据的准确性。2017年通过多阶段分层抽样，全县共抽取3000例样本开展了社会人口学特征、健康状况、慢性病主要危险因素、主要慢性病患病情况、慢性病经济负担情况和慢性病医疗服务情况等方面调查内容，经过全程质控，完成了现场调查、数据清洗和数据分析工作。(2)死因监测工作：我县2011年开始开展全人群死因监测工作，2014年9月开通了全县镇级死因网络直报系统，采用国家2014年新版死亡医学证明书，通过卫计、公安、民政、人社四部门信息共享，基本做到规范运用死亡医学证明书，全县年度粗死亡率均达到6‰以上，死因链填写完整，死因推断准确，报告及时率100%。(3)肿瘤登记工作：形成了二级以上医疗机构、基层医疗单位、合疗和医保单位、死因监测数据肿瘤补报“四位一体”的数据来源体系，保证了监测数据的准确性和完整性。我县从2013年开始将肿瘤监测数据上报省疾控，由于信息来源可靠、录入正确、各数值分析科学，从2015年开始每年向国家肿瘤数据库推送数据。(4)心脑血管事件报告工作：辖区内医疗机构按月填写本院门诊、住院新发脑卒中、急性心肌梗死和心脏性猝死病例登记表，并将数据每月5日前上报给县疾控中心，县疾控中心负责对所有病例的登记信息进行审核、修改，剔重后进行汇总，并坚持每季度督导通报，同时进行漏报调查，切实加强质控，并实行报病奖惩制度，全面确保监测数据质量。

　　(六)积极探索，不断创新，打造慢病防控特色亮点。

　　根据指标要求我们提前筹划，把慢性病综合防控工作与全县健康县城创建、文明县城和健康促进县城创建相结合，通过整合指标体系，达到了1+1>2的实际效果。于2016年年底完成了题为《夯实多元健康教育 推进慢病关口前移》的全县慢病经典案例编写，得到省市的肯定，通过多次修改后被推荐到国家慢性病中心，编入全国慢性病案例汇编。于2017年完成了题为《全面加强慢病综合防控 深入推进健康扶贫工作》的经典案例编写，并由县卫计局局长郑维杰同志代表全县在全省疾病预防控制八大行动冬季攻势工作视频会议上作经验交流。

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