根据最新流行病学资料显示，我国高血压患病率已达25.2%，糖尿病患病率已达10.3%[5]。高血压与糖尿病目前虽然无法治愈，但通过有效的干预可延缓病情的发展及并发症的发生，提高患者的生存质量，特别是患者的自我管理水平是干预过程中不可忽视的关键因素。但受传统观念、文化程度及生活习惯的影响，多数患者自我管理水平达不到预期目标，农村患者更为突出。因此，在本次棠棣镇高血压与糖尿病综合干预研究中，我们更多的关注在患者的自我管理能力的提升上（包括规律用药、定期进行血压与血糖监测、运动锻炼、饮食控制、戒烟限酒等）。本研究通过对高血压及糖尿病的综合干预，患者的自我管理能力有了明显的改变，具体体现在进行控制体重、适当运动、限制饮酒、清淡饮食的人群明显增多，并且干预后的血压、血糖控制率明显提升。说明对高血压、糖尿病患者定期随访，普及健康教育，进行不良生活习惯的强化干预是提升高血压、高糖尿病患者控制率的有效途径。 基层是高血压、糖尿病防治的主战场，基层医护人员是高血压防治的主力军。乡镇卫生工作者在高血压、糖尿病的防治中承担着健康教育、血压血糖监测、随访管理、指导正确用药、指导健康生活方式等方面的工作。 有针对性的乡镇综合干预手段，是防治高血压、糖尿病有效、经济、方便、可行的措施。

武汉大学人民医院健康管理中心   王瑾

高血压可导致多种心脑血管系统病变， 是危害全世界人类健康的主要疾病之一^［1］。近年来调查表明，我国农村地区高血压患病率迅速上升，已与城市无明显差别^［2］。同时随着生活水平的提高及人口老龄化进程的加速，我国糖尿病患病率也在以惊人的速度逐年攀升，成为继心血管疾病、恶性肿瘤后第 3 位威胁人类生命健康的慢性非传染性疾病。但农村地区经济落后，农民患者接受综合干预及治疗的难度较大。为了有效控制棠棣镇高血压、糖尿病患者血压及血糖水平，延缓病情发展及并发症的发生，提高棠棣镇居民生存质量，我们于2015年1月至2017年1月协助棠棣镇卫生院对该镇高血压、糖尿病患者进行综合干预，现将干预效果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取 2014年棠棣镇健康体检时检出的18～80岁高血压或糖尿病患者为研究对象，进行为期两年的高血压、糖尿病综合管理。诊断标准高血压: 采用中国高血压防治指南标准：收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg或正在服用降压药者。糖尿病:符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。 纳入标准：（1）依据诊断标准，符合高血压或糖尿病诊断的患者；（2）年龄18～80岁;（3）小学及以上文化程度；（4）意识清楚，有良好的语言沟通能力；（5）棠棣镇常住居民（居住时间＞3年）。排除标准：

（1）意识不清，有沟通或精神障碍；（2）无生活自理能力或极差。

高血压干预入选3747人，糖尿病干预入选730人。

1.2 方法

1.2.1 建立健康档案纳入规范化管理

3747例高血压患者及730例糖尿病患者，均在自愿协作的情况下签订规范化管理知情同意书，每年一次管理表的填写和免费体检，内容包括基本情况、高血压或糖尿病并发症情况、药物治疗情况、生活行为方式、体格及实验室检查等。按分级随访管理，及时填写随访表，建立纸质及电子版健康档案。

1.2.2 综合干预的内容

a)  健康教育和健康促进

针对棠棣镇患者对高血压、糖尿病的认知程度，选择不同目标人群，制定相应的健康教育策略，确定相应的健教内容，提供相应的行为指导。将健康教育纳入日常工作当中，利用讲座、广播、出板报、放录像、 张贴和发放宣传材料等方式宣传高血压、糖尿病防治知识。与患者建立良好的关系，深入浅出耐心地向患者解释改变不良生活方式的重要性，让患者了解自己的病情，了解控制血压、血糖的重要性，了解终生治疗的必要性。

b)  不良生活方式干预

针对患者存在的具体问题，按照个体化原则，一对一指导患者改变不良生活方式。与患者沟通协商，取得患者信任配合，制定出具体的、切实可行的近期和远期目标及措施，定期督导落实情况。

c)  心理干预

大多数高血压、糖尿病患者有紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲伤、易激动等负性心理。 针对这些负性心理用倾听、关怀、启发、鼓励、解释、说服等方式进行干预，鼓励患者保持乐观向上的生活态度，积极参加各种社会活动，多与亲友沟通，建立和谐的人际关系。

d)  药物干预

指导患者遵医嘱长期、规律服药，避免随意增加或减少药物的剂量和种类， 避免血压或血糖平稳后不服药现象。 向患者和家属说明正在服用降压或降糖药物的副作用和不良反应，出现不良反应及时与实验者、棠棣镇卫生院联系或及时就诊。

e)  随访、随诊

对定期到卫生院就诊的患者采用门诊随访；对行动不便及因各种原因不能到门诊就诊的患者采用上门随访或电话随访；对于距离医疗机构较远，不便定期就医的村庄采用群体随访的形式。将血压或血糖动态变化情况、健康行为改变情况、药物治疗情况及相关检查结果及时、准确填入高血压、糖尿病患者分级管理随访表。

1.3统计学方法

用EXCEL软件建立数据库。采用 SPSS 21.0统计软件进行统计分析，率的比较采用卡方检验。

1.4 评价指标解释

血压控制率：指血压达标人数（同一患者在 1 年内不同时段测量的血压值 70﹪以上控制在 140/90mmHg 以下的人数）/规范管理的高血压人数×100%^[3]。

血糖控制率：参照2005年《糖尿病防治方案》中的糖尿病血糖控制效果评估^[4]：空腹血糖（FPG）4.4～6.1 mmol/L，餐后血糖（PG）4.4～8.0 mmol/L为理想；6.1 mmol/L <FPG ≤7.0 mmol/L，8.0 mmol/L <PG≤10.0 mmol/L为良好；FPG＞7.0 mmol/L，PG＞10.0mmol/L 为差。血糖控制率＝（理想例数＋良好例数）/规范管理的糖尿病人数×100%。

2结果

2.1疾病控制率及不良生活方式改善比例的比较

高血压综合干预后总控制率达到88.3%，糖尿病综合干预后总控制率达63.7%，均较综合干预前有显著的提升。并且综合干预后进行健康生活方式的居民明显增多，在控制体重、适当运动、限制饮酒、清淡饮食几个方面均有明显的改善，但戒烟率上无统计学意义的变化。（表1）

2.2高血压、糖尿病综合干预前后控制率的比较

高血压综合干预后，男性的控制率达到89.1%，女性的控制率达到87.5%，两者相当，差异无统计学意义（表2）。糖尿病综合干预后，男性控制率达67.2%，高于女性61.4%的控制率，差异有统计学意义（表3）。

表1综合干预前后疾病控制率及健康生活方式比例的比较

表2综合干预后血压控制效果

表3综合干预后糖尿病控制效果

3 讨论

根据最新流行病学资料显示，我国高血压患病率已达25.2%，糖尿病患病率已达10.3%^[5]。高血压与糖尿病目前虽然无法治愈，但通过有效的干预可延缓病情的发展及并发症的发生，提高患者的生存质量，特别是患者的自我管理水平是干预过程中不可忽视的关键因素。但受传统观念、文化程度及生活习惯的影响，多数患者自我管理水平达不到预期目标，农村患者更为突出。因此，在本次棠棣镇高血压与糖尿病综合干预研究中，我们更多的关注在患者的自我管理能力的提升上（包括规律用药、定期进行血压与血糖监测、运动锻炼、饮食控制、戒烟限酒等）。本研究通过对高血压及糖尿病的综合干预，患者的自我管理能力有了明显的改变，具体体现在进行控制体重、适当运动、限制饮酒、清淡饮食的人群明显增多，并且干预后的血压、血糖控制率明显提升。说明对高血压、糖尿病患者定期随访，普及健康教育，进行不良生活习惯的强化干预是提升高血压、高糖尿病患者控制率的有效途径。

基层是高血压、糖尿病防治的主战场，基层医护人员是高血压防治的主力军。乡镇卫生工作者在高血压、糖尿病的防治中承担着健康教育、血压血糖监测、随访管理、指导正确用药、指导健康生活方式等方面的工作。 有针对性的乡镇综合干预手段，是防治高血压、糖尿病有效、经济、方便、可行的措施。

参考文献

1.   黄振文,张菲斐. 高血压[M]．上海: 上海交通大学出版社，2010: 243．

2.   孙英贤． 中国农村高血压发病和治疗的现状[J]. 中国实用内科杂志, 2006 , 26(16) : 1231-1232．

3.   《中国高血压防治指南》(基层版) 编撰委员会.中国高血压防治指南(2009年基层版)[M].北京:人民卫生出版社,2010:1-47.

4.   《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2010:18-79.

5.   国家卫生计生委. 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）[R].2015-6-30.

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编