宁波市第一医院在甬城首创内分泌团队门诊联合互联网平台慢病服务模式，通过团队成员优势互补，互联网平台的无缝贯通，进一步实践“以病人为中心”的服务理念，实现患者“最多跑一次”服务，最大程度地满足患者的就医需求，提升门诊服务效率，提高患者依从性，慢病管理质量再上新台阶！ 一、分层分工，全面服务 内分泌团队门诊是指以一名权威主任医师为诊疗核心，同时配有专科预诊医生及专科护士、诊间护士，从而在就医流程、医疗质量及服务内涵方面得到改善及提升最大化的工作方案。权威主任医师负责对患者病情的总体把握及个体化诊疗方案的制定；专科预诊医生负责对就诊患者的病情初步评估，开具相关化验、检查的医嘱，或为定期复诊且病情稳定的患者配药并提供用药及内分泌科相关自我管理宣教；专科护士负责对就诊患者按需进行体重、身高、腰围和血压的测量，随机血糖的检测，内分泌科护理宣教，包括健康教育、饮食指导、改变其不良生活习惯等；诊间护士负责对就医患者的导引。专人专责，全面考量。 内分泌团队门诊同时承担带教工作，学员在跟诊学习的同时负责向患者指导互联网平台的应用，并对特殊患者（高龄、文化水平低下等）进行治疗方案再讲解，确认患者知晓，达到知而行。 二、流程通畅，就医有序 初诊患者：经诊间护士导引至专科预诊医生处进行病情初评，开具相关化验、检查。内分泌团队门诊实行全天坐诊，一般待当天下午化验、检查结果出来后可直接至权威主诊医生处就诊，配合专科护士体检、宣教，治疗方案确定后学习互联网平台应用进入互联网全程管理模式。（患者在进行化验、检查时可明确报告出具时间，该间期可自由活动，无需在院干等。） 复诊患者：经诊间护士导引至专科预诊医生处进行病情初评，如病情平稳，按需开具相关化验、检查，并予配药、提供用药及内分泌科相关自我管理宣教后在院诊疗结束。相关化验、检查可待结果出来后通过互联网平台居家咨询专家并得到指导。如病情变化，将转至主诊权威医师处就诊，配合专科护士给予新的个性化方案。 三、互动联通，无缝管理 互联网平台的应用，将节段式的门诊服务提升为无缝衔接的全程管理，大大方便了远道而来的患者，提高了就医的依从性。权威专家亲自在线指导，简明扼要，患者可居家自行调整，必要时医院就诊，提升了诊疗效率及诊疗质量，拉近了医患距离！ 内分泌团队门诊加互联网平台的慢病服务模式与传统专家单独门诊模式的最大的区别在于告别了大量患者集中簇拥在一位专家门诊门口的尴尬，根据病情所需分流，大大缩短了患者在门诊就医的等候时间；团队分层分工，服务全面，“一站式”慢病管理实现门诊患者“最多跑一次”，患者满意度增加，且根据病情需要医护患联动，互联网联通，将健康知识科普及个性化全程管理理念提升到新的高度。 慢性病其实是就是一种生活方式病，遏制“慢性病”，要从健康的生活方式做起。医护患联动的健康知识科普与便捷的全程沟通互联网平台的应用，将被动、死板的诊疗模式转变为主动、灵活的自我管理，与慢性病综合防治的理念最为相符，老百姓纷纷叫好！自团队门诊创立以来，医院门诊量及就诊患者慢病控制率均再次显著提升，日门诊量可达200余人次，该慢病服务模式值得推广！

浙江大学宁波医院 宁波市第一医院  励丽，谢浩芬，俞旭霞 

宁波市第一医院在甬城首创内分泌团队门诊联合互联网平台慢病服务模式，通过团队成员优势互补，互联网平台的无缝贯通，进一步实践“以病人为中心”的服务理念，实现患者“最多跑一次”服务，最大程度地满足患者的就医需求，提升门诊服务效率，提高患者依从性，慢病管理质量再上新台阶！

一、分层分工，全面服务

内分泌团队门诊是指以一名权威主任医师为诊疗核心，同时配有专科预诊医生及专科护士、诊间护士，从而在就医流程、医疗质量及服务内涵方面得到改善及提升最大化的工作方案。权威主任医师负责对患者病情的总体把握及个体化诊疗方案的制定；专科预诊医生负责对就诊患者的病情初步评估，开具相关化验、检查的医嘱，或为定期复诊且病情稳定的患者配药并提供用药及内分泌科相关自我管理宣教；专科护士负责对就诊患者按需进行体重、身高、腰围和血压的测量，随机血糖的检测，内分泌科护理宣教，包括健康教育、饮食指导、改变其不良生活习惯等；诊间护士负责对就医患者的导引。专人专责，全面考量。

内分泌团队门诊同时承担带教工作，学员在跟诊学习的同时负责向患者指导互联网平台的应用，并对特殊患者（高龄、文化水平低下等）进行治疗方案再讲解，确认患者知晓，达到知而行。

二、流程通畅，就医有序

初诊患者：经诊间护士导引至专科预诊医生处进行病情初评，开具相关化验、检查。内分泌团队门诊实行全天坐诊，一般待当天下午化验、检查结果出来后可直接至权威主诊医生处就诊，配合专科护士体检、宣教，治疗方案确定后学习互联网平台应用进入互联网全程管理模式。（患者在进行化验、检查时可明确报告出具时间，该间期可自由活动，无需在院干等。）

复诊患者：经诊间护士导引至专科预诊医生处进行病情初评，如病情平稳，按需开具相关化验、检查，并予配药、提供用药及内分泌科相关自我管理宣教后在院诊疗结束。相关化验、检查可待结果出来后通过互联网平台居家咨询专家并得到指导。如病情变化，将转至主诊权威医师处就诊，配合专科护士给予新的个性化方案。

三、互动联通，无缝管理

互联网平台的应用，将节段式的门诊服务提升为无缝衔接的全程管理，大大方便了远道而来的患者，提高了就医的依从性。权威专家亲自在线指导，简明扼要，患者可居家自行调整，必要时医院就诊，提升了诊疗效率及诊疗质量，拉近了医患距离！

内分泌团队门诊加互联网平台的慢病服务模式与传统专家单独门诊模式的最大的区别在于告别了大量患者集中簇拥在一位专家门诊门口的尴尬，根据病情所需分流，大大缩短了患者在门诊就医的等候时间；团队分层分工，服务全面，“一站式”慢病管理实现门诊患者“最多跑一次”，患者满意度增加，且根据病情需要医护患联动，互联网联通，将健康知识科普及个性化全程管理理念提升到新的高度。

慢性病其实是就是一种生活方式病，遏制“慢性病”，要从健康的生活方式做起。医护患联动的健康知识科普与便捷的全程沟通互联网平台的应用，将被动、死板的诊疗模式转变为主动、灵活的自我管理，与慢性病综合防治的理念最为相符，老百姓纷纷叫好！自团队门诊创立以来，医院门诊量及就诊患者慢病控制率均再次显著提升，日门诊量可达200余人次，该慢病服务模式值得推广！

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编