1 背景 1.1 国内家庭医生制服务开展情况。浙江、青海、武汉、深圳、上海等省市借鉴国际经验，开展了家庭医生制服务的试点工作，服务对象为辖区内的常住人口，而且主要管理对象为慢性病、传染病、老年人、残疾人等重点人群。家庭医生人力资源不足和传统医疗服务观念根深蒂固也是开展家庭医生制服务中存在的困难。 1.2 中心基本情况及管辖特点。横河镇辖区面积大，管辖范围86.86平方公里；常住人口多，截止到2017年底，常住人口达9.7万；学校多，中小学包括幼儿园共29所。因此，结合辖区特点，本中心实施了网格化管理，将管辖范围根据地理位置及居委会分布划分为23个网格，每个网格内配备一名全科医生来负责管理和协调，同时整合社区内的资源如居委会干部、学校卫生老师、联村医生等联合开展健康管理。 1.3 中心信息化基础。横河镇社区卫生服务中心信息化建设在近两年有了快速的发展，中心内部包括站点以及区域内医疗机构的网络建设已日趋完善，全科医生工作站、医院信息系统(HIS)等系统提高了中心的管理效率和工作效率，信息技术带来的便捷、高效已逐步显现。而实施家庭医生制服务是社区卫生服务的一种必然模式，在目前人力资源严重缺乏的情况下，依托信息化技术是提高服务效率、深化家庭医生制服务内涵重要支撑。 2 做法与内容 2.1 组建服务团队，实施网格化管理。慢性病管理团队，每支小团队由院临床医生、护士、乡村医生及公卫医生组成。每支小团队根据60周岁以上（含60周岁）老年人数、慢性病人数负责1个行政村。成立社区办，加强慢性病质量管理，负责对各团队开展的服务项目进行跟踪回访，采取电话或入户形式校对服务内容及满意度调查，并签字以示负责。 2.2 转变服务模式，家庭医生与居民交朋友。中华医学会陈竺会长在2013年年会讲话中提到，“医疗体系创新是医改的最大红利，医疗体系创新首先是基于全科医学的医学模式转换”。农村家庭医生式服务是新型社区卫生服务模式，可以更全面、有效地为居民及其家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，更加符合生物-心理-社会医学模式，切实做好居民健康的“守门人”。 只有将以往的“单方作战”模式转变为“团队作战”模式，明确团队成员的职责，镇卫生院作为依托，区内二级以上医院作为技术后盾的服务团队，才能高效、高质地为慢性病患者提供服务，同时也能更好地完成村卫生站职责。要真正达到“家庭医生”的内涵，就是在团队医生对患者提供健康管理服务的同时，对其家庭成员进行健康教育及健康干预，达到预防的目的，教会其家庭成员配合团队医生对慢性病患者进行家庭护理。同时,要将慢性病管理与开展临床诊疗相结合，把有限的工作精力和资源先用在和医生有更好合作的居民身上，做精做细，让这些享受到服务的居民去宣传，这样我们的工作就不只是单方面的努力，而是有了呼应，真正使农村家庭医生成为居民的朋友，密切了群众关系。 2.3 规范服务行为，提升服务质量。横河镇卫生院将服务流程与家庭医生式服务团队的职责结合起来，与院临床科室结合起来，与村卫生站开展业务结合起来，达到信息共享，规范了服务行为。将老年人、慢性病患者按村居整理成电子台账，每周实行信息互通。院各临床科室医生、村卫生站医生在开展诊疗活动的同时，属于基本公卫服务对象的，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，免费提供慢性病管理服务，需要体检的，由接诊医生开具体检预约单到卫生院免费体检，体检后团队临床医生根据体检结果、健康档案的情况，出具健康评估、开展健康教育，并将体检结果反馈给体检者，作为体检者就诊的参考，使健康档案发挥了作用，达到建档的初步目的。横河镇卫生院加强与区内上级医院的联系配合，作为基层医疗机构的技术靠山，指导家庭医生式服务团队对慢性病患者的诊疗。建立绿色转诊通道，根据患者病情由团队医生与相应科室主任联系，直接转入病房，减少患者需经急诊后再转入病区，不但能使患者得到及时的救治，还能减轻患者经济负担，使慢性病管理服务质量得到提升。

慈溪市横河中心卫生院  陈雄杰

1 背景

1.1 国内家庭医生制服务开展情况。浙江、青海、武汉、深圳、上海等省市借鉴国际经验，开展了家庭医生制服务的试点工作，服务对象为辖区内的常住人口，而且主要管理对象为慢性病、传染病、老年人、残疾人等重点人群。家庭医生人力资源不足和传统医疗服务观念根深蒂固也是开展家庭医生制服务中存在的困难。

1.2 中心基本情况及管辖特点。横河镇辖区面积大，管辖范围86.86平方公里；常住人口多，截止到2017年底，常住人口达9.7万；学校多，中小学包括幼儿园共29所。因此，结合辖区特点，本中心实施了网格化管理，将管辖范围根据地理位置及居委会分布划分为23个网格，每个网格内配备一名全科医生来负责管理和协调，同时整合社区内的资源如居委会干部、学校卫生老师、联村医生等联合开展健康管理。

1.3 中心信息化基础。横河镇社区卫生服务中心信息化建设在近两年有了快速的发展，中心内部包括站点以及区域内医疗机构的网络建设已日趋完善，全科医生工作站、医院信息系统(HIS)等系统提高了中心的管理效率和工作效率，信息技术带来的便捷、高效已逐步显现。而实施家庭医生制服务是社区卫生服务的一种必然模式，在目前人力资源严重缺乏的情况下，依托信息化技术是提高服务效率、深化家庭医生制服务内涵重要支撑。

2 做法与内容

2.1 组建服务团队，实施网格化管理。慢性病管理团队，每支小团队由院临床医生、护士、乡村医生及公卫医生组成。每支小团队根据60周岁以上（含60周岁）老年人数、慢性病人数负责1个行政村。成立社区办，加强慢性病质量管理，负责对各团队开展的服务项目进行跟踪回访，采取电话或入户形式校对服务内容及满意度调查，并签字以示负责。

2.2 转变服务模式，家庭医生与居民交朋友。中华医学会陈竺会长在2013年年会讲话中提到，“医疗体系创新是医改的最大红利，医疗体系创新首先是基于全科医学的医学模式转换”。农村家庭医生式服务是新型社区卫生服务模式，可以更全面、有效地为居民及其家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，更加符合生物-心理-社会医学模式，切实做好居民健康的“守门人”。 只有将以往的“单方作战”模式转变为“团队作战”模式，明确团队成员的职责，镇卫生院作为依托，区内二级以上医院作为技术后盾的服务团队，才能高效、高质地为慢性病患者提供服务，同时也能更好地完成村卫生站职责。要真正达到“家庭医生”的内涵，就是在团队医生对患者提供健康管理服务的同时，对其家庭成员进行健康教育及健康干预，达到预防的目的，教会其家庭成员配合团队医生对慢性病患者进行家庭护理。同时,要将慢性病管理与开展临床诊疗相结合，把有限的工作精力和资源先用在和医生有更好合作的居民身上，做精做细，让这些享受到服务的居民去宣传，这样我们的工作就不只是单方面的努力，而是有了呼应，真正使农村家庭医生成为居民的朋友，密切了群众关系。

2.3 规范服务行为，提升服务质量。横河镇卫生院将服务流程与家庭医生式服务团队的职责结合起来，与院临床科室结合起来，与村卫生站开展业务结合起来，达到信息共享，规范了服务行为。将老年人、慢性病患者按村居整理成电子台账，每周实行信息互通。院各临床科室医生、村卫生站医生在开展诊疗活动的同时，属于基本公卫服务对象的，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，免费提供慢性病管理服务，需要体检的，由接诊医生开具体检预约单到卫生院免费体检，体检后团队临床医生根据体检结果、健康档案的情况，出具健康评估、开展健康教育，并将体检结果反馈给体检者，作为体检者就诊的参考，使健康档案发挥了作用，达到建档的初步目的。横河镇卫生院加强与区内上级医院的联系配合，作为基层医疗机构的技术靠山，指导家庭医生式服务团队对慢性病患者的诊疗。建立绿色转诊通道，根据患者病情由团队医生与相应科室主任联系，直接转入病房，减少患者需经急诊后再转入病区，不但能使患者得到及时的救治，还能减轻患者经济负担，使慢性病管理服务质量得到提升。

2.4 实施绩效考核，促进持续发展为充分调动全院干部职工及各村卫生站医生的积极性，提高基本公共卫生服务项目管理水平和项目资金使用效益，鼓励家庭医生式服务团队（签约乡村医生）多劳多得、优绩优酬、确保乡村医生获得的补偿及时足额到位，制定《家庭医生式（基本公共卫生）服务绩效考核方案》，明确考核内容、考核方法、绩效奖金分配方法等，增加家庭医生式服务团队人员的绩效奖金收入，使团队人员能主动积极的开展慢性病管理服务，促进家庭医生式服务及基本公共卫生项目服务的可持续发展。家庭医生式服务已成为落实医改任务的具体举措，是社区卫生服务发展的方向，势在必行。

3 成效与产出

截至2017年12月，横河社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展了签约服务工作，签约家庭医生共103名，组建家庭医生团队23个，累计签约居民人数达20212人，重点人群签约率达62.79%，家庭医生共为签约居民提供诊疗服务达32万人次，群众就医体验不断得到改善。

4 工作经验与思考

家庭医生签约服务受到了百姓的普遍欢迎。家庭医生制度正在助推横河医疗卫生服务体系从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。但家庭医生推行过程中存在的问题和阻力也不容忽视，主要表现为：其一，目前医保支付比例在各层级医院之间的差距不够大，难以激发群众的“逐利”需求；其二，社区医生的业务水平有待提高，老百姓“大医院看病好”的思想根深蒂固，无论大病小病都往大医院跑已成习惯，不愿到基层医院就医。所以要深化家庭医生签约服务，提高重点人群签约服务率，就必须先提高基层医生服务能力，一方面完善全科医师培养体系，通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养等方式，多渠道、规范化培养全科医生，切实帮助居民解决实际问题，让居民能真正信赖家庭医生；另一方面，建设紧密型医联体，医联体内打通管理，尤其是医护人员实行同质化培养、统一调配，使得基层医生能在短时间内迅速成长。

来源       第九届中国慢病管理大会征文汇编