2001年，在吉大一院的病房我认识了糖尿病。看到了糖尿病酮症酸中毒昏迷挣扎在死亡线上的人；看到了血糖控制不佳双目失明的人；看到了一夜之间足部感染蔓延到小腿，不得不截肢的人；看到了手术之后刀口不能愈合的人，还看到了得了尿毒症靠透析维持生命的人。在那里我知道了人胰岛素与动物胰岛素的区别，知道了胰岛素抵抗，知道了生活方式对糖尿病的影响。从那时起，我告诉自己，一定要让更多的人改变生活方式，重视糖尿病，减少因糖尿病引起的慢性并发症。 2003年在延边医院内分泌专家裴海成教授的帮助和鼓励下，我开办了糖尿病健康教育课堂。在第一次开班的那天，有50多位患者参与，当时云庆军副院长为开班仪式致辞。裴海成教授以简单易懂的语言向患者讲解了糖尿病控制的重要性。看到患者的渴望，感觉自己是正确的。15年前，整个社会对糖尿病的认识不足，大家没有认识到糖尿病治疗的重要性。那时糖尿病还分为胰岛素依赖型和非依赖型，有些需要进行胰岛素治疗的患者，要给患者做很久的思想工作，也至少一半的患者还是不用胰岛素。对于病人来说，他们觉得依赖胰岛素是一个很可怕的事情。我用各种比喻来解决患者的顾虑，一个糖尿病患者要占据我至少半小时的时间给他们讲解饮食，运动和监测，对于患者来说，你告诉的越详细，患者可能治疗效果就越好。有很多同事在背后问我：“你跟患者讲那么长时间，不觉得磨叽吗？”对我来说，我最大的乐趣就是把我的知识传递给真正需要的人，让他们血糖达标。为了这个目的，我付出了十几年的时间。我利用所有我能利用的手段，包括电视，广播，包括每个就诊患者及家属，我从来没有放弃任何一次宣教的机会，提醒他们改善生活方式。我自己也严格管理自己的体重，让我成为所有糖尿病患者的榜样，己所不欲勿施于人在这里也适用。 08年奥运会期间，我在阜外医院进行了心脏病的系统学习。我第一次看到了冠状动脉造影，看到了糖尿病对心脏血管的影响。09年进修回来以后，我重建糖尿病健康教育课堂。坚持每个月都有一堂糖尿病患者教育。可是这种讲课的模式患者参与度并不高，我们也尝试了很多方法。我们还通过各种活动进社区，学校，企事业单位进行健康宣传。除了每个月固定的糖尿病健康教育以外，每天看病人，只要肥胖或伴有代谢紊乱的患者，我都不会忘记对他们进行健康教育，哪怕只有五分钟时间，我也不会放过。我会对他们的饮食、运动，监测，和糖尿病一些健康常识进行讲解，给他们一些切实可行的方法。在我的嘴里，他们知道了饮食和运动对糖尿病控制的重要性。有很多人，接受我说的方法，坚持控制饮食戒酒，运动减肥，血糖达标了，甚至停用了降糖药物。 2010年到2011年，我们在云庆军院长的带领下，进行了一轮县域内的慢病筛查项目。我们完全是靠一股热情，走遍了安图县的大部分乡镇，大概筛查了有5000多人，我们每天一个村屯，从来没有补助。我们利用晚上的时间，整理资料记录数据，发现除了糖尿病以外，还有一种更可怕的病超乎我们的想象，很多参与筛查的村屯成年人3级高血压的发病率达到50%以上，有些朝族村屯3级高血压的发病率竟然达到了80%，而这些患者是没有经过任何干预的。也就是从那个时候开始，我们又多了一项任务，就是高血压的治疗和宣传。正赶上国家开始了社区服务均等化的项目，让更多的乡镇卫生院医生去管理村镇高血压、糖尿病等慢病患者。而慢病这个概念也正式走入了我们的工作和生活。 2008年以后，国家的一些医疗政策的调整，也对慢病做出了一些重大的改革，同时，也投入大量的人力、物力进行慢病患者的管理。国家也出台了一些门诊报销政策鼓励病人在医院进行正规系统的治疗，包括医保农合基金的介入，更多的病人来到医院。随着患者逐渐增多，患病率增加，我发现一个人的力量是非常有限的，后来我参加了乡村医生骨干医师培训班，成为一名培训医生，除了在日常临床工作中对患者进行糖尿病和高血压一些慢病知识的宣传以外。我还多了一项任务，就是对乡村医生进行高血压，糖尿病基础知识的培训。我希望通过自己的努力，给更多的人带去这些最基础的能让百姓受益的常识。百姓能够通过饮食运动药物的治疗，预防和治疗糖尿病、高血压慢性并发症的发生。 2016年，是我院慢病管理的转折期，我们跟某公司合作对慢病实行线上线下的综合管理，由于公司的介入也使我们的慢病管理项目得到了长足的进展，我们在探索一条适合慢病管理的途径，通过康赛慢病这个平台，长期管理慢病患者成为可能。2016年到2017年我们进行了探索，医生利用业余时间对患者的管理，可以改善医患之间的一些沟通和交流，使血糖，血压稳定，达到治疗的目的。通过这种线上管理达到减少并发症的目的。同时节约成本，减少医疗费用。在这个项目中，院长、行政管理人员也做出了非常多的努力，由于医生对这个项目参与度不高，我们也进行了各种形式的改进。我们希望通过这样的管理，使所有的糖尿病患者，不需要住院，就可以轻松达到血糖，血压控制，减少并发症。在实际操作中，由于临床医生工作量大，医生的积极性和体能调动都有难度，我们又培养了一些专门针对糖尿病和高血压管理的医生，同时引入了内分泌专科护士参与慢病管理，通过这些尝试，以期改变我们在慢病管理中出现的问题。在实行线上线下管理的同时，我们又联合了乡镇卫生院的医生进行资源整合，把乡镇卫生院的医生也调动起来，参与到慢病管理这个洪流中来。我们不断地进行乡村医生的系统培训，以期他们的成长对糖尿病和高血压病人在当地就可以得到良好的控制，实现慢病管理的突破。 在2017年，我们成立了糖尿病患者俱乐部，利用康赛慢病平台、电话、微信、微信群等现代化通讯方式在线上进行糖尿病和高血压患者的管理，这些方法简单易行，给更多的病人提供了糖尿病教育的机会，医生在微信端的讲课，受益人数可能几百人。这种方式得到了患者的一致好评和认可。在这个基础上，在2017年11月，我们医院参与了国家十三五重大科技计划精准医学专项“基于多组学特征谱的H型高血压分子分型研究项目”中。高血压的防控也提到了一个非常重要的地位，目前越来越多的患者参与到防控高血压和糖尿病的慢性并发症中来，也有越来越多的人开始重视健康，进行早期代谢综合征的预防。 慢病预防和治疗需要更多的人来参与，我们看到还有很多处于高血压和糖尿病前期的人群在不断扩大，对这些不良生活方式者进行指导和干预，还需要加大宣传教育力度，我们的任务任重道远，还有很长的一段路要走，我们要努力合作共赢，探索一条适合我们的慢病管理之路。

吉林省安图县人民医院循环内科主任  李友莲

2001年，在吉大一院的病房我认识了糖尿病。看到了糖尿病酮症酸中毒昏迷挣扎在死亡线上的人；看到了血糖控制不佳双目失明的人；看到了一夜之间足部感染蔓延到小腿，不得不截肢的人；看到了手术之后刀口不能愈合的人，还看到了得了尿毒症靠透析维持生命的人。在那里我知道了人胰岛素与动物胰岛素的区别，知道了胰岛素抵抗，知道了生活方式对糖尿病的影响。从那时起，我告诉自己，一定要让更多的人改变生活方式，重视糖尿病，减少因糖尿病引起的慢性并发症。

2003年在延边医院内分泌专家裴海成教授的帮助和鼓励下，我开办了糖尿病健康教育课堂。在第一次开班的那天，有50多位患者参与，当时云庆军副院长为开班仪式致辞。裴海成教授以简单易懂的语言向患者讲解了糖尿病控制的重要性。看到患者的渴望，感觉自己是正确的。15年前，整个社会对糖尿病的认识不足，大家没有认识到糖尿病治疗的重要性。那时糖尿病还分为胰岛素依赖型和非依赖型，有些需要进行胰岛素治疗的患者，要给患者做很久的思想工作，也至少一半的患者还是不用胰岛素。对于病人来说，他们觉得依赖胰岛素是一个很可怕的事情。我用各种比喻来解决患者的顾虑，一个糖尿病患者要占据我至少半小时的时间给他们讲解饮食，运动和监测，对于患者来说，你告诉的越详细，患者可能治疗效果就越好。有很多同事在背后问我：“你跟患者讲那么长时间，不觉得磨叽吗？”对我来说，我最大的乐趣就是把我的知识传递给真正需要的人，让他们血糖达标。为了这个目的，我付出了十几年的时间。我利用所有我能利用的手段，包括电视，广播，包括每个就诊患者及家属，我从来没有放弃任何一次宣教的机会，提醒他们改善生活方式。我自己也严格管理自己的体重，让我成为所有糖尿病患者的榜样，己所不欲勿施于人在这里也适用。

08年奥运会期间，我在阜外医院进行了心脏病的系统学习。我第一次看到了冠状动脉造影，看到了糖尿病对心脏血管的影响。09年进修回来以后，我重建糖尿病健康教育课堂。坚持每个月都有一堂糖尿病患者教育。可是这种讲课的模式患者参与度并不高，我们也尝试了很多方法。我们还通过各种活动进社区，学校，企事业单位进行健康宣传。除了每个月固定的糖尿病健康教育以外，每天看病人，只要肥胖或伴有代谢紊乱的患者，我都不会忘记对他们进行健康教育，哪怕只有五分钟时间，我也不会放过。我会对他们的饮食、运动，监测，和糖尿病一些健康常识进行讲解，给他们一些切实可行的方法。在我的嘴里，他们知道了饮食和运动对糖尿病控制的重要性。有很多人，接受我说的方法，坚持控制饮食戒酒，运动减肥，血糖达标了，甚至停用了降糖药物。

2010年到2011年，我们在云庆军院长的带领下，进行了一轮县域内的慢病筛查项目。我们完全是靠一股热情，走遍了安图县的大部分乡镇，大概筛查了有5000多人，我们每天一个村屯，从来没有补助。我们利用晚上的时间，整理资料记录数据，发现除了糖尿病以外，还有一种更可怕的病超乎我们的想象，很多参与筛查的村屯成年人3级高血压的发病率达到50%以上，有些朝族村屯3级高血压的发病率竟然达到了80%，而这些患者是没有经过任何干预的。也就是从那个时候开始，我们又多了一项任务，就是高血压的治疗和宣传。正赶上国家开始了社区服务均等化的项目，让更多的乡镇卫生院医生去管理村镇高血压、糖尿病等慢病患者。而慢病这个概念也正式走入了我们的工作和生活。

2008年以后，国家的一些医疗政策的调整，也对慢病做出了一些重大的改革，同时，也投入大量的人力、物力进行慢病患者的管理。国家也出台了一些门诊报销政策鼓励病人在医院进行正规系统的治疗，包括医保农合基金的介入，更多的病人来到医院。随着患者逐渐增多，患病率增加，我发现一个人的力量是非常有限的，后来我参加了乡村医生骨干医师培训班，成为一名培训医生，除了在日常临床工作中对患者进行糖尿病和高血压一些慢病知识的宣传以外。我还多了一项任务，就是对乡村医生进行高血压，糖尿病基础知识的培训。我希望通过自己的努力，给更多的人带去这些最基础的能让百姓受益的常识。百姓能够通过饮食运动药物的治疗，预防和治疗糖尿病、高血压慢性并发症的发生。

2016年，是我院慢病管理的转折期，我们跟某公司合作对慢病实行线上线下的综合管理，由于公司的介入也使我们的慢病管理项目得到了长足的进展，我们在探索一条适合慢病管理的途径，通过康赛慢病这个平台，长期管理慢病患者成为可能。2016年到2017年我们进行了探索，医生利用业余时间对患者的管理，可以改善医患之间的一些沟通和交流，使血糖，血压稳定，达到治疗的目的。通过这种线上管理达到减少并发症的目的。同时节约成本，减少医疗费用。在这个项目中，院长、行政管理人员也做出了非常多的努力，由于医生对这个项目参与度不高，我们也进行了各种形式的改进。我们希望通过这样的管理，使所有的糖尿病患者，不需要住院，就可以轻松达到血糖，血压控制，减少并发症。在实际操作中，由于临床医生工作量大，医生的积极性和体能调动都有难度，我们又培养了一些专门针对糖尿病和高血压管理的医生，同时引入了内分泌专科护士参与慢病管理，通过这些尝试，以期改变我们在慢病管理中出现的问题。在实行线上线下管理的同时，我们又联合了乡镇卫生院的医生进行资源整合，把乡镇卫生院的医生也调动起来，参与到慢病管理这个洪流中来。我们不断地进行乡村医生的系统培训，以期他们的成长对糖尿病和高血压病人在当地就可以得到良好的控制，实现慢病管理的突破。

在2017年，我们成立了糖尿病患者俱乐部，利用康赛慢病平台、电话、微信、微信群等现代化通讯方式在线上进行糖尿病和高血压患者的管理，这些方法简单易行，给更多的病人提供了糖尿病教育的机会，医生在微信端的讲课，受益人数可能几百人。这种方式得到了患者的一致好评和认可。在这个基础上，在2017年11月，我们医院参与了国家十三五重大科技计划精准医学专项“基于多组学特征谱的H型高血压分子分型研究项目”中。高血压的防控也提到了一个非常重要的地位，目前越来越多的患者参与到防控高血压和糖尿病的慢性并发症中来，也有越来越多的人开始重视健康，进行早期代谢综合征的预防。

慢病预防和治疗需要更多的人来参与，我们看到还有很多处于高血压和糖尿病前期的人群在不断扩大，对这些不良生活方式者进行指导和干预，还需要加大宣传教育力度，我们的任务任重道远，还有很长的一段路要走，我们要努力合作共赢，探索一条适合我们的慢病管理之路。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编