章水镇自然村众多，且较分散，许多自然村距离最近的村级卫生服务站十几公里，每天只有一趟班车，就医看病常常需要步行，极为不易。比如“字岩下”自然村距离最近的社区卫生服务站20多公里，且一天只有一趟班车路过该村，普通人出村都不是易事，年老体弱者量个血压、测个血糖更是难上加难。章水镇又是宜居生态镇，经济较不发达，大山里的青壮年大多外出打工养家糊口，村里只留下了几十个老年人，缺少亲人的照顾，更缺乏基本的健康生活常识。长年喝酒吸烟咸下饭（腌制的笋和咸菜等较咸的菜），糖尿病、高血压等慢性病知晓率极低，缺乏健康的生活方式。 身居在大山深处的老百姓难得来一次医院，无法建立较准确完善的健康档案，不利于对他们进行健康生活方式的指导和慢性病的长期有限管理。深陷在“小痛小痒熬熬其，熬不过了吃点药，吃药不好上医院”这一怪圈。 如何解决大山里的老百姓就医难和倡导健康生活方式。章水镇卫生院进行了多方调研和协商。我院自2007年就开始建设村级卫生服务站，到目前为止建成并运行的村级卫生服务站已达10个，但也只能满足一部分村民的看病、健康咨询需求。如果再新建村级服务站的话，由于这些自然村人口极少，服务站的利用效率极低，会造成投入大，资源浪费严重等现象。 自2010年11月，我院推出了便民之举——成立“流动的社区卫生服务站”，每月穿梭在大山深处的自然村之间，为村民送医送药送健康。这个“流动的社区卫生服务站”像一条丝带，一道彩虹，在蜿蜒的盘山公路上，将它们连在一起，也连住了村民们的心里。 “流动社区卫生服务站”，顾名思义就是拥有一个社区卫生服务站具备的各项基本医疗服务、慢病管理和健康生活的宣教功能，且可以随走随停，以满足章水镇特殊的地理环境及医疗现状。因服务区域为高山，又名“高山巡回医疗队”。 硬件提升是基础。医院专门配备了必要的手机、电脑、打印机、3G、4G网络等办公用品和各种医疗仪器，并积极与软件公司、电信公司协调解决信号接入问题，还实地到各个自然村测试网络环境，制定了多套可行性方案。随着信息化的不断进步，方案不断完善，服务点不断增加，医疗点条件不断改善。从最早追逐信号的医生（医务人员拿着手提电脑寻找3G讯号，哪里能与中心连上信号就在那里为老百姓服务），到目前通过4G热点分享与中心实行实时联网；从最早的发票不能实时提供只能回医院后再打印出来，到后来能够实时提供发票，让患者一目了然；从最早的手工记录慢病患者基本信息后回医院再在平台完善到实时进行慢病数据完善。信息化水平的不断提高，大大方便了医务人员的诊疗、慢病随访管理和病人就诊、配药等一系列社区卫生服务活动。我们的慢病管理工作在这条彩路上得到不断延伸，不断完善。 “流动社区卫生服务站”目前服务的村有10个，包括里梅村、低坪村、字岩下村、黄岩头村、天雷坑村、翻身村、年年墩村、茶岭岗村、梅峰村、半坑村。这些村户籍人口总数为3447人，常住人口数为1601人，其中最远的是里梅村，现有常住人口310人，离镇卫生院49公里，最近的是年年墩村，现有常住人口95人，离镇卫生院也有16公里。这十个自然村共有慢性病病人767人。

宁波市海曙区章水镇卫生院   李华、崔雪君、朱银燕

章水镇地处四明山区，位于海曙与奉化、余姚两市交界处，镇域面积146平方公里，拥有20个行政村，一个居委会。

章水镇自然村众多，且较分散，许多自然村距离最近的村级卫生服务站十几公里，每天只有一趟班车，就医看病常常需要步行，极为不易。比如“字岩下”自然村距离最近的社区卫生服务站20多公里，且一天只有一趟班车路过该村，普通人出村都不是易事，年老体弱者量个血压、测个血糖更是难上加难。章水镇又是宜居生态镇，经济较不发达，大山里的青壮年大多外出打工养家糊口，村里只留下了几十个老年人，缺少亲人的照顾，更缺乏基本的健康生活常识。长年喝酒吸烟咸下饭（腌制的笋和咸菜等较咸的菜），糖尿病、高血压等慢性病知晓率极低，缺乏健康的生活方式。

身居在大山深处的老百姓难得来一次医院，无法建立较准确完善的健康档案，不利于对他们进行健康生活方式的指导和慢性病的长期有限管理。深陷在“小痛小痒熬熬其，熬不过了吃点药，吃药不好上医院”这一怪圈。

如何解决大山里的老百姓就医难和倡导健康生活方式。章水镇卫生院进行了多方调研和协商。我院自2007年就开始建设村级卫生服务站，到目前为止建成并运行的村级卫生服务站已达10个，但也只能满足一部分村民的看病、健康咨询需求。如果再新建村级服务站的话，由于这些自然村人口极少，服务站的利用效率极低，会造成投入大，资源浪费严重等现象。

自2010年11月，我院推出了便民之举——成立“流动的社区卫生服务站”，每月穿梭在大山深处的自然村之间，为村民送医送药送健康。这个“流动的社区卫生服务站”像一条丝带，一道彩虹，在蜿蜒的盘山公路上，将它们连在一起，也连住了村民们的心里。

“流动社区卫生服务站”，顾名思义就是拥有一个社区卫生服务站具备的各项基本医疗服务、慢病管理和健康生活的宣教功能，且可以随走随停，以满足章水镇特殊的地理环境及医疗现状。因服务区域为高山，又名“高山巡回医疗队”。

硬件提升是基础。医院专门配备了必要的手机、电脑、打印机、3G、4G网络等办公用品和各种医疗仪器，并积极与软件公司、电信公司协调解决信号接入问题，还实地到各个自然村测试网络环境，制定了多套可行性方案。随着信息化的不断进步，方案不断完善，服务点不断增加，医疗点条件不断改善。从最早追逐信号的医生（医务人员拿着手提电脑寻找3G讯号，哪里能与中心连上信号就在那里为老百姓服务），到目前通过4G热点分享与中心实行实时联网；从最早的发票不能实时提供只能回医院后再打印出来，到后来能够实时提供发票，让患者一目了然；从最早的手工记录慢病患者基本信息后回医院再在平台完善到实时进行慢病数据完善。信息化水平的不断提高，大大方便了医务人员的诊疗、慢病随访管理和病人就诊、配药等一系列社区卫生服务活动。我们的慢病管理工作在这条彩路上得到不断延伸，不断完善。

“流动社区卫生服务站”目前服务的村有10个，包括里梅村、低坪村、字岩下村、黄岩头村、天雷坑村、翻身村、年年墩村、茶岭岗村、梅峰村、半坑村。这些村户籍人口总数为3447人，常住人口数为1601人，其中最远的是里梅村，现有常住人口310人，离镇卫生院49公里，最近的是年年墩村，现有常住人口95人，离镇卫生院也有16公里。这十个自然村共有慢性病病人767人。

团队建设是关键。建立一支较固定的、有责任心的服务团队是为病人精准服务的关键。随着“流动社区卫生服务站”服务不断深化，我们的团队人数也不断增加，分工不断精细，职责更加明确，服务意识不断增强，基本形成了一支多部门组成的较为固定的高山巡回医疗团队。

每次上山，我们的医疗服务团队会提前准备好必要的装备。社区科的医生更是会带上他们的随访包。山路蜿蜒，条件艰苦，没有固定的场所就在居民家借张桌子、借几把椅子，碰到刮风下雨就蜗居在救护车内。医生们各司其职，我们的医生在门诊接诊时对居民进行简单的建档，为35岁以上人群首诊测血压，及时筛查和发现高血压病人；随行的慢病管理人员则查漏补建，完善健康档案，负责慢病管理。为35岁以上高血压患者登记在册，实行分类管理；为明确诊断的高血压患者每月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，无缺项漏项；根据服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。他们把上门随访时测得到血压、血糖、腰围、体重等数据一一记录到随访包中，等到了服务点或医院通过网络连接一一实时导入，电子化的诊疗系统为我们收集慢病资源提供了保障，接下来利用慢性病联合门诊对登记信息资源进行跟进。上山的医生们充分利用高血压病防治日、糖尿病日等重大节日进行宣传，发放宣传资料，定期举办慢性病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压，糖尿病、65岁以上老年人及其他慢性病的防治知识，提高广大群众对高血压、糖尿病等慢性病认识的误区和盲区、提高了居民自我保健意识。

义工支持是保障。为确保每次的高山巡回医疗顺利开展，提高“流动社区卫生服务站”的效率，我们组建了一支编外服务工作人员——义工（无偿服务），主要由各服务村的妇女主任担任，做好“流动社区卫生服务站”与本村村民的桥梁作用。把我们具体的服务时间传达给每位村民，并把村民的特殊需求反馈给我们，便于我们做好充足的准备。这支义工队伍的建设让我们能更全面、更精准地为村民服务，提高服务质量。如：为部分村民准备他们需求的特殊用药和特殊医疗服务（拔眼睫毛等）。

我们流动服务站慢病管理团队，自2010年11月份开展以来，不管是骄阳似火的夏天，还是白雪皑皑的冬天，风里来雨里去，每月一次为高山上的百姓上门开展血压、血糖监测，建立健康档案，进行健康咨询、健康教育，倡导健康生活等服务。我们的主动上门服务之行深受广大村民的喜爱和赞赏，也因此被《鄞州日报》、《东南商报》、鄞州电视台、《海曙新闻》、《宁波日报》等多家媒体宣传报道。

七年来，高山巡回医疗队从之前的6名医务人员发展到现在的16名医务人员。巡回医疗总行程超过40000多公里。至2017年免费为居民测量血压及血糖11000余人，提供免费医学咨询9560余人，发放健康宣传资料5900份，提供医疗讲座220次，参加家庭签约863人,10个自然村户籍人口3447人，建档3379份，其中60岁以上1105人！至今共管理3级高血压114人，2级高血压268人，1级高血压14人；糖尿病强化管理38人，糖尿病常规管理73人；心脑血管疾病41人，肿瘤46人，高危管理173人。

面对目前卫生院缺编严重、招聘困难，乡村医生老龄化，服务站医务人员紧缺等种种现象，“流动社区卫生服务站”一如既往地为高山区老百姓提供医疗服务和健康指导。让我们的“高山巡回医疗”继续把健康带进每一个村，每一个家庭，坚守与高山村民的每月之约。这条慢病管理之路很艰辛，但我们一直会走下去！

来源  第九届中国慢病管理大会论文汇编