图//主持嘉宾：秦江梅 国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究员
基层医疗机构的医务人员、全科医生、家庭医生是慢病管理的主力军。卫生统计年报显示，截至2021年，基层管理的高血压患者1.09亿人，糖尿病患者3,571万人。未来更多的慢病管理会落到基层。
国家在慢病管理取得的成效有目共睹，管理率、治疗率、知晓率逐年提高。在实施高血压、糖尿病慢病管理后，致死率出现明显下降;同时70岁之前的早死概率，2019年最新数据和2015年相比，降低3个百分点。今天我们有幸邀请到六位专家进行经验分享，相信通过今天的论坛，我们可以更好地了解基层慢病管理与基本公共卫生服务的最新情况，更好地把握未来的发展方向。
嘉宾>>>
张艳春 国家卫健委卫生发展研究中心健康战略与服务体系部研究员
何景阳 河南省疾病预防控制中心健康教育所所长
伯广宝 安徽省淮北市濉溪县卫健委党委委员
王 红 北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任、主任医师
白洪斌 杭州市余杭区第三人民医院党委委员、副院长、主任医师
王 贺 河南省郑州市中心医院副院长
图//张艳春 国家卫健委卫生发展研究中心健康战略与服务体系部研究员
今年中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，进一步明确要推进紧密型县域医共体改革。地方层面，陕西、安徽、浙江、广东、山东等5个省份都印发了关于县域慢病管理中心、健康促进中心或公共卫生中心建设的政策文件。
目前，县域慢病管理中心建设的典型案例有以下几个：一是浙江湖州市长兴县，特点是“一平台三中心”，用信息模块协调县乡村所有的机构和服务。二是杭州市余杭区，特点是“基层一体化门诊”。三是山东青岛探索的“三高共管六病同防”，特点是构建符合疾病特点的三级慢病管理网络。四是广东省惠州市龙门县，特点是科室参与、基本公卫经费支持慢病联合管理。五是云南省云县，特点是建立了县域医共体下相对独立的健康促进与管理服务中心。
推进县域慢病管理中心建设要以基层为核心，把县乡村供方网络和需方分级分类网络衔接起来，通过县乡，甚至村级慢病管理中心建设，把一体做实，最终促进慢病管理医防融合模式“一体两翼”的实现。
总结地方实践经验，有以下几点思考：一是目前慢病管理中心绝大多数设置在牵头医院，虽然牵头医院具有专科优势，但是未来慢病管理要下沉到基层，在牵头医院发挥主体作用过程中，会不会影响到基层主体作用的发挥，还有待观察。二是加强政策之间的衔接与协同，强调基层的综合管理平台作用。三是激励机制需要进一步推进。四是强化信息化支撑，需考虑到信息化完善，模块的完善和模块之间的联通，以及使用者的习惯等。
图//伯广宝 安徽省淮北市濉溪县卫健委党委委员
2016年以来濉溪县以县域医共体建设为统揽，以体制机制改革为驱动，着力构建县域整合型医疗卫生服务体系;坚持预防为主，在加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力方面进行了多年的探索和实践。
濉溪县有三点工作经验：一是紧密型医共体建设，医保基金和基本公共卫生经费对牵头医院包干使用，结余资金县、镇、村可以按照比例分配，这样县、镇、村三级医疗机构形成了利益共同体，解决了服务体系碎片化和县级医院重治轻防的问题，促使县级医院主动成立慢病管理中心。二是专业公共卫生机构融入紧密型医共体建设，考核后可以分配结余资金，份额从牵头医院的结余资金中提取，解决了专业公共卫生机构如何在做好预防工作中实现价值和待遇提升的问题。三是门诊慢病按人头总额预付包干试点，门诊慢性病医保基金对乡镇卫生院包干，结余资金县镇村按照4：4：2分配，解决了在急慢分治的分级诊疗制度落实中，基层医疗机构在防病工作中实现待遇保障的问题。
随着医共体建设的深入，县级医院在资源下沉方面主要还是以帮扶输血为主，主要聚焦在全人群的卫生健康服务，如何将分级诊疗工作更加精准开展，重大慢病管理应该作为县级医院高质量发展的一个抓手，发挥县级医院专科在重大慢病管理方面作用，上联优质专科资源，精准对接百姓医疗卫生需求，让县域重大慢病患者能够及时准确地获得所需专科服务，做好有序就医管理。
图//何景阳 河南省疾病预防控制中心健康教育所所长
政策方面，近期我省出台了《河南省基本医疗卫生与健康促进条例》，明确了政府、医疗机构、社会和个人在健康教育方面的职责。职称评定方面，省人社厅明确规定，晋高级职称每年至少需要参加两次科普活动。规章制度方面，今年出台了医疗机构关于健康促进和健康教育的具体制度要求，其一是组织与制度建设，规定医疗机构必须建设健康促进委员会;其二是成立健康教育小组;其三在院内要建立专家库。
我省健康教育的重点任务是营造健康支持性环境，主要围绕诊疗服务、健康传播发布平台、人文环境、无烟医院建设、健康促进医院等。在健康传播机制方面，我们建立了省市县乡村五级健康传播机制，由省级专家每个月确定四个议题和传播材料，省级负责统一制作，然后下发至基层，这样基层免去了制作的困扰，并且健康教育信息的真实性、科学性也得到了保障。
我们自己打造了健康传播矩阵，同时，围绕两库机制和技术提供方共同开发平台，实行省、市、县分级管理模式。要求所有专家注册入库，并发表科普文章，平台会根据科普成效进行专家排名;另外专业机构同样具备上传的资质;所有的科普作品上传之后要经过审核才能进行发布;同时，老百姓可以在平台上免费看到所有的科普作品。
图//王 红 北京市东城区朝阳门社区卫生服务中心党支部书记、主任、主任医师
天坛社区卫生服务中心辖区面积5.12平方公里，人口3.65万人，其中65岁以上老年人群占20.3%。社区组建了“15+5”支家庭医生团队，为辖区居民提供优质、便捷的基本医疗和公共卫生服务。今年社区卫生服务中心率先将药师纳入家庭医生团队中，团队药师皆持有MTM和CMTM药师证。
中心陆续开展了糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、骨质疏松等专病特色科室的建设。通过专病特色科室的建设使社区卫生服务中心工作方案及管理制度更加可行和完善，闲置设备的利用率得到大幅度提升。专病特色科室的建设目的不只是为了建立一个专台，而是要让患者无论哪位医生接诊，都能得到规范的诊疗。所以未来我们计划申请更多的专病特色科室，最终让天坛社区的全科医生都规范地掌握各种慢病的管理流程，从而更好、更精准地服务每一位签约患者。
慢病诊疗新模式是以医生为核心，由医生、营养师、运动师等组成照护团队，提供以患者为中心的服务，综合运用移动互联网、物联网、人工智能等新技术手段，将慢病患者的管理和服务从院内延伸到院外，从线下扩展到线上，形成院内院外一体化，线下线上一体化，软件硬件服务一体化的全病程规范化管理闭环。
图//白洪斌 杭州市余杭区第三人民医院党委委员、副院长、主任医师
解决基层慢病管理问题要从能力角度去解决。基层目前的慢病诊疗和管理还是存在医防分离的问题，所以浙江全省层面推广两慢病一体化建设，进行医防融合改革。
医防融合，首要解决的是医防融合具体做什么，我们采取了路径化管理，以国家手册指南为依据整理出三大类共31个具体指标，提出两个慢病规范化诊疗的SOP清单，将这些指标作为路径化管理的内容。其次要把管理和诊疗两条路径整合起来，我们提出要提供一站式服务，对全科门诊的流程进行再造，把预防融入到门诊的诊疗服务里，把传统全科门诊切分成诊前、诊中、诊后三个环节，实现预防和诊疗有机融合。再次要打造一体化门诊，在全科门诊里面嵌入针对两慢病的专病一站式服务流程。
通过慢病一体化门诊实现了路径化管理清单和一站式服务流程相匹配，这样就达到服务形式路径化、服务内容标准化和一站式服务流程。通过这样的规划设计和改造，打造出医防融合的应用场景，把梳理出来的路径化管理清单打造成了一个慢病管理系统，并嵌入到全科医生HIS系统。通过将慢病业务架构在信息化底层技术上，我们以年为评价单位，以季为管理周期，实现管理可视化。
通过路径化管理、数字化赋能和指数化评价，让慢病管理数据成为疾病管理工具、循证医学参数、质量控制指标，基层也有了质量控制的手段。一体化门诊综合改革解决了原来基层诊疗规范性不足、医防协同性差和管理真实性低的问题。这轮改革将原来的健康管理以疾病为中心，扭转为以健康为中心，对预防保健和诊疗管理的内涵进行了重组，这些内涵涉及慢病管理的内容、标准、流程、质量甚至薪酬改革。
图//王 贺 河南省郑州市中心医院副院长
2017年12月，为加快推进急慢分治，畅通急危重症患者救治绿色通道，组建院内主动健康平台;我院成立了河南省首家慢病管理中心，为患者提供全病程、一站式慢病智能精准管理服务。为贯彻落实省市相关文件精神，深入推进郑州市三级健康管理服务体系建设工作，积极探索以疾病防治为主的健康管理模式，医院在慢病管理基础上成立集教育、宣传、体验为一体的健康管理服务中心，积极落实健康郑州18个专项行动，做到“预防为主，关口前移”。
我院从2017年开始探索“三师共管、五大处方”慢病管理模式，实现“一站式、一体化、个性化、精准化”的慢病全病程管理，逐渐走上探索“防大病、管慢病、保健康”道路。多年的深耕细作打造出中心医院慢病管理服务品牌。
未来，以下几个方面将助力慢病管理发展：一是通过大数据、人工智能等技术手段，实现对患者的精准诊断和治疗，提供个性化的医疗方案，达到最佳治疗效果。二是通过人工智能技术，医生可以更快速、准确地诊断患者的病情，并制定合适的治疗方案;同时，人工智能还可以帮助医生识别潜在的并发症和风险，提高医疗质量和安全性。三是家庭医生将不再局限于传统的诊所模式，而是通过智能化技术实现在线咨询、诊断和治疗，患者可以通过智能家庭医生获取个性化的健康管理服务，包括饮食建议、运动指导等。
