慢病界：谵妄，在老年、重症、术后患者中发生率较高，如何规范化管理?

　　谵妄，在老年、重症、术后患者中发生率较高，如何规范化管理?

　　近日， 中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组发布了一份共识。

　　世界卫生组织发布国际疾病分类第11版(ICD-11)对将谵妄定义为：

　　急性或亚急性起病的注意障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱)，在1 d内症状常出现波动，并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功 能或感知觉障碍等)，可影响睡眠觉醒周期，其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药物中毒或戒断。

　　共识建议采取ICD-11的这个定义。

　　共识指出，谵妄是多种因素导致的神经精神综合征，高龄、认知障碍、衰弱、视听障碍是谵妄常见的易患因素，而脑部疾病、其他系统性疾病、环境因素以及药物因素均可诱发谵妄的发生;故对谵妄的患者，需积极查找并处理触发因素。

　　其病生理机制较为复杂，可能多种神经递质失衡参与其中，这些也是谵妄药物治疗的理论依据。

　　谵妄为急性或亚急性起病的伴有波动性的注意力和意识内容障碍，往往伴有其他认知障碍和生物节律及情绪障碍。

　　谵妄可分为5个临床亚型，其中活动亢进型最易被发现,混合型谵妄相对较易发现,活动抑制型及亚综合征型常被忽视，迁延型相对较少见。

　　对于谵妄的识别和评估，共识推荐，对未经精神科培训的医护人员,推荐采用4A测试量表进行评估，对经过相关培训的人员推荐使用意识模糊评估量表(CAM)、CAM-ICU和谵妄评估量表(DRS)-R-98.

　　此外，对谵妄患者还需进行相应辅助检查，以明确病因或触发因素。

　　促发因素的治疗是谵妄治疗的重点，对症治疗首选非药物治疗(表1)。

　　表1谵妄的非药物治疗

　　大部分谵妄症状尤其是活动抑制型谵妄的症状，可以通过非药物治疗得到改善，不推荐对谵妄患者常规使用抗精神病药物。

　　对谵妄伴行为及情感障碍导致患者极度痛苦、危及患者或他人安全、干扰基本的检查及治疗，且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物进行治疗。

　　治疗药物推荐氟哌啶醇、喹硫平、奥氮平及利培酮，这些药物宜自小剂量开始,根据谵妄改善情况及不良反应逐渐增加剂量，一般治疗1~2周，谵妄消失2 d后可逐渐停药。

　　在预防方面，共识推荐对新入院患者进行谵妄的风险评估;推荐非药物预防策略，不推荐抗精神病药物及胆碱酯酶抑制剂预防性使用。

　　对需要全身麻醉的患者推荐脑电双频指数监测麻醉，控制麻醉深度;对全身麻醉或机械通气并需要镇静的患者，推荐右旋美托咪啶镇静治疗。

来源：中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组. 综合医院谵妄诊治中国专家共识(2021). 中华老年医学杂志, 2021. 40: 1226-1233.