二甲双胍与胰岛素是糖尿病患者最重要的两种降糖药，前者是治疗2型糖尿病的首选药与全程药，后者是降糖作用最强也是终末期糖尿病患者的必用药。那么，以二甲双胍起始治疗的糖尿病患者，什么时候需使用胰岛素呢？接下来，专科医生将为您解析。

可供糖尿病患者选择的降糖药种类众多，既有促进胰岛素分泌的药物，也有增加胰岛素敏感性的药物；既有抑制肠道吸收葡萄糖的药物，也有减少肾小管重吸收葡萄糖的药物。但所有初诊2型糖尿病患者若无严重高血糖、糖尿病急性并发症，均需使用二甲双胍，因为最佳剂量的二甲双胍不仅可有效降糖，还可延缓糖尿病患者联用第二种降糖药的时间；所有糖尿病患者若无严重不良反应、使用禁忌症，均需长期服用二甲双胍，因为二甲双胍降血糖的同时可保护心血管，即使糖尿病患者需要使用胰岛素控制血糖，保留二甲双胍也可减少胰岛素用量，并减少胰岛素的不良反应。因此，二甲双胍几乎是2型糖尿病患者不离不弃的降糖药。

当然，即便二甲双胍具有良好的降糖作用与心血管保护效应，它的降糖作用也是建立在机体能分泌足量胰岛素的基础上，若机体无法分泌足够的胰岛素，无论使用多大剂量的二甲双胍或联合多种降糖药，也无法控制血糖达标，这种情况主要见于1型糖尿病患者，他们的胰岛β细胞被严重破坏，使人体绝对缺乏胰岛素，无法仅依靠口服药控制血糖，需给予外源性胰岛素才能控制血糖达标；2型糖尿病患者的胰岛β细胞虽然有分泌胰岛素的能力，但若胰岛β细胞持续损害以致出现衰竭，也无法为机体提供足量胰岛素，此时口服降糖药的疗效也会逐渐下降，也需给予外源性胰岛素控制血糖。因此，糖尿病患者出现胰岛β细胞功能衰竭是使用胰岛素的指针。

对于1型糖尿病患者而言，他们一旦确诊几乎需要终身使用胰岛素；但对于2型糖尿病患者而言，早期合理治疗可减轻或延缓胰岛β细胞的损害，从而可延长使用胰岛素的时间，部分2型糖尿病患者甚至可终身依靠口服药控制血糖达标。由于多数2型糖尿病患者起始治疗会选用二甲双胍，因此不少朋友均关心使用二甲双胍后多久会使用胰岛素。2型糖尿病患者是否需要调整降糖方案，主要取决于是否能控制糖化血红蛋白达标。糖化血红蛋白是反应血糖长期控制情况的指标，若能将它长期控制在7.0%以下，说明当前的降糖方案有效，血糖对靶器官的损害较轻，未来发生慢性并发症的风险较低。若无法将其控制在7.0%以下，则需升级降糖方案。

二甲双胍虽然具有较好的降糖疗效，但它的降糖作用呈剂量依赖性，用量越大降糖作用也越强，当每日服用剂量达到2000毫克时可发挥最佳降糖作用，同时可延缓联用第二种降糖药的时间。相关研究发现：单药治疗的2型糖尿病患者，每日服用2000毫克二甲双胍，可在4年内使糖化血红蛋白的平均水平控制在7.0%以下。所以初诊糖尿病患者使用二甲双胍后，应在1-2周的时间内将用量增至最佳降糖剂量。当然，部分初诊2型糖尿病患者血糖较高，需使用胰岛素短期控制血糖，血糖控制达标后可调整治疗降糖方案，此时可选用胰岛素控制血糖，也可选用口服药控制血糖，而相关研究发现，以口服降糖药控制血糖的患者若每日服用2000毫克二甲双胍，疗效与使用甘精胰岛素血糖的疗效相当。

当然，糖尿病是一种进展性疾病，这是因为高于正常范围的血糖会损伤胰岛β细胞，且糖尿病患者常合并其它危险因素，也可加重损伤胰岛β细胞。因此，即使二甲双胍加至最佳降糖剂量，多数糖尿病患者也需联用第二种降糖药。何时需加用第二种降糖药，如前所述，时机以糖化血红蛋白能否控制达标为准。而加用第二种药物的时间因人而异，部分糖尿病患者仅需数月，部分糖尿病患者如前所述，在四年内仅依靠最佳剂量的二甲双胍即可控制血糖达标。那么加用什么降糖药呢？口服药还是胰岛素？既可加用口服药，即可联用胰岛素。但相比较而言，胰岛素涉及的环节较多如注射装置、注射技术、监测血糖等，因此从简便易行的角度出发，此时多以联用口服药为主。

当然，不同机制的口服药种类达到三种，联合降糖3-6月以后若依然无法控制糖化血红蛋白达标，说明胰岛β细胞功能已经严重受损，此时只有调整为胰岛素控制血糖。但即使是使用胰岛素控制血糖，也建议保留二甲双胍。首先，二甲双胍可增加肝脏、肌肉等组织对胰岛素的敏感性，使胰岛素发挥更佳降糖作用，从而可进一步控制糖化血红蛋白达标，同时可减少胰岛素的用量，以1型糖尿病患者为例，胰岛素联用二甲双胍可使胰岛素用量减少10%。其次，胰岛素具有增加体重的作用，而二甲双胍可减轻体重，使用胰岛素后保留二甲双胍，可减少体重的增加，尤其是2型糖尿病患者。此外，二甲双胍具有改善血脂的作用，尤其是1型糖尿病患者联用胰岛素与二甲双胍，可降低低密度脂蛋白胆固醇，减轻对心血管的损害，可进一步降低心血管事件的发生风险。

综上，二甲双胍是糖尿病患者的首选药，初诊糖尿病患者使用二甲双胍，能耐受的情况下应在1-2周内，将二甲双胍的用量增至每日2000毫克，该剂量的二甲双胍，即使单药治疗也可将部分糖尿病患者的糖化血红蛋白控制在7.0%以下；初诊糖尿病患者若血糖较高，在使用胰岛素短期强化治疗后，部分患者也可更换为二甲双胍控制血糖，每日2000毫克二甲双胍与甘精胰岛素的降糖疗效相当。若糖尿病患者单用二甲双胍无法控制糖化血红蛋白达标，可在二甲双胍的基础上联用第二种降糖药，可以是其它机制不同的口服药，也可以是胰岛素，但由于使用胰岛素涉及的环节复杂，因此多数糖尿病患者以联用口服药为主，而联用第二种降糖药的时间因人而异，部分患者仅需数月，部分患者可在四年内单用最佳剂量二甲双胍控制血糖达标。当联用三种机制不同的降糖药数月依然无法控制血糖达标，说明可能已经出现了严重胰岛β细胞损伤，应使用胰岛素控制血糖；而部分血糖控制较好且胰岛β细胞损伤较轻的患者，可长期依靠口服药控制血糖。