建立以专业公共卫生机构为技术支撑，以医院和社区卫生服务机构为主体的防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系。 　　(一)推动互联网+慢病的管控体系。打通信息屏障。建立统一的基层卫生信息云平台，实现全市医院、基层医疗机构、专业公共卫生机构公共卫生服务、诊疗信息互联互通、患者就诊信息区域共享。推行按病施管分类管理。投入120万购买5400台可穿戴设备，对4000名“红标”患者实施精细化管理，通过“戴在手上的家庭医生——便携式居家穿戴设备”，实现医师对慢性病患者的点对点精准管控，真正提升慢性病患者规范管理率和群众

　　         一、突出主业 打造特色见成效

　　建立以专业公共卫生机构为技术支撑，以医院和社区卫生服务机构为主体的防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系。

　　(一)推动互联网+慢病的管控体系。打通信息屏障。建立统一的基层卫生信息云平台，实现全市医院、基层医疗机构、专业公共卫生机构公共卫生服务、诊疗信息互联互通、患者就诊信息区域共享。推行按病施管分类管理。投入120万购买5400台可穿戴设备，对4000名“红标”患者实施精细化管理，通过“戴在手上的家庭医生——便携式居家穿戴设备”，实现医师对慢性病患者的点对点精准管控，真正提升慢性病患者规范管理率和群众满意度。开发医疗大数据。投入320万开发呼吸病大数据，适时跟踪所有的服务流程，实现统计、预警、分析一条龙的管理模式。

　　(二)推动患者自我管理的健康俱乐部管理模式。

　　从最初慢性病自我管理小组到今天的健康俱乐部，实现从无到有、从小到大、从弱到强的慢性病群众自我管理平台。全区累计成立104个健康俱乐部，会员2347人。健康俱乐部组建5年来，从政府“自弹自唱”到群众“自娱自乐”，实现居民对自身健康共谋、共建、共管、共评、共享的健康管理模式。在俱乐部这个大家庭里，真正实现辖区慢性病患者从被动治疗向自我健康管理转化。2012年至2017年辖区高血压患者健康管理率从35.00%提高到43.27%，规范管理率从50.01%提高到85.24%。糖尿病患者健康管理率从24.00%提高到40.73%，规范管理率从50.03%提高到78.15%，把慢性病防控主体交给患者，实现慢性病患者从“病人-达人-能人”转变。

　　(三)推动慢性病精细化管理服务模式。

　　对高血压、糖尿病、慢阻肺实施“三师共管”，即健管师+全科医师+专科医师，实现线上+线下的慢病精细化管理。把慢性病患者纳入家庭医生签约服务范畴，按病施策实施黄标、蓝标、红标慢病分级管理，组建86个三师共管团队，推行定点巡诊、定向管控、定时服务“三定”服务模式。2017年全区完成签约57114人，签约覆盖率32.6%，重点人群签约覆盖率达72.62%。海沧连续两年家签综合满意率均位居全市首位。

　　(四)推动查、管、治一体慢阻肺分级诊疗。

　　面对慢阻肺群体扩大新形势，我区在全国率先启动慢阻肺的普查普治，形成以上海呼吸病研究所为技术指导，海沧医院为治疗主体，基层社区卫生服务中心为常规管理的慢阻肺分级诊疗管理，实现从发现、治疗、康复训练一体的慢阻肺管控模式，建立呼吸大数据中心，适时掌控筛查管理情况，截止8月海沧已完成筛查30948人，男女比例0.7:1，其中小气道异常、肺功能异常7860人，占25.4%(此轮筛查环卫工人、公交司机、教师重点人群比例较高)。现正着手对筛查异常者进行分级分类，购置呼吸训练仪器，布点训练基地，推动下一步分级精细化管理，实现真正意义的防、管、控一体服务。

　　(五)推动建立预防为主的慢病防控机制。

　　慢性病防控重在抓早、抓小。为进一步提升慢病防控工作成效，卫计教育联合开展儿童体质预防行动，从儿童口腔、视力着手，2012年开始联合市口腔医院、市眼科医院开展龋齿防治、窝沟封闭、预防性涂氟、视力矫正公益服务，通过“小手拉大手”的健康倡议，提升家长预防保健意识，公益服务得到家长认可，家长们从被动了解向主动参与转变，医疗机构从免费向收费转变，实现慢病防治理念从“要我防”向“我要防”转变。2012年来，累计完成免费口腔龋齿防治71703人、口腔普查120832人次、窝沟封闭服务10129人、预防性涂氟服务184543万人次、眼保健筛查72316万人次。

　　(六)推动建立两岸慈济中医药文化圈，推广慢病治未病理念。

　　我区以两岸保生大帝慈济中医药文化为纽带，把国家慢性病综合防控示范区建设与“全国基层中医药工作先进单位”创建工作有机融合，以青礁慈济东宫为主轴，打造“健康园区-健康社区-健康学校”一体的慈济中医药文化圈，成为群众健身、旅游、科普的好去处。将慈济东宫中医药文化长廊打造为别具一格的健康步道，与中草药百草园、历史名中医长廊、闽台中医药博物馆等相融合，促使两岸传统中医药养生文化与慢病防治理念相结合。将华中师大附属小学打造为健康学校，开设以中医药文化内容为主的校本课程，开展“慈济在行动”文化之旅活动，培养学生“以慈养性，以济立世”的慈济精神和宏大抱负。将青礁村打造为健康社区，通过芦塘书院积极弘扬耕读文化，开展两岸青少年中华经典诵读等活动，推动海峡两岸中医药、茶文化交流，传承家风家训，提升社区居民素养水平。

来源      厦门市

编辑      彭黎明

设计      张俊方