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把爱与责任融入慢病管理——我对一个糖尿病患者长期管理的感悟
2019-05-09
来源:原创
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长管理就是在公平、包容的环境里,对慢病患者进行循序渐进慢病知识的普及,以情感为主线,不以时间为界限,长期关注,实现慢病患者自觉重视健康,提高生命质量的过程。下面说说我的感悟。

  

  众所周知,社区责任医生的主要职责是:为所管辖的社区居民建立健康档案,开展人群健康管理、慢病防治,普及健康知识,建立健康生活方式。


  我采用长管理方式进行慢病管理。


  长管理就是在公平、包容的环境里,对慢病患者进行循序渐进慢病知识的普及,以情感为主线,不以时间为界限,长期关注,实现慢病患者自觉重视健康,提高生命质量的过程。


  我作为一位社区责任医生,都会以建立健康档案为契机,摸清联村村民健康状态和生活环境,确定慢病管理的重点对象。


  长管理就是对重点对象进行特别关注,下面以我对一个糖尿病患者管理为例,说说我的感悟,与大家分享。


  一、 建立信任:忍辱负重,长期管理在沟通交流中启动


  我第一次去联村进行慢病摸底随访,结束前,信息员指着公路边一幢三层混砖结构小洋房,对我说,那家主人老杨前几天在医院查出了糖尿病,他脾气倔,嗜酒如命。


  我沿着她说的方向看去,看那小洋房的气派,那家人家在村里算是小康人家了。


  我带上随访记录表,来到他家,得知我的来意,他的态度很冷淡。他说:“我身体这么好,只是夜里尿太多了,这点小毛病没关系的,也不要你们卫生院的人多管闲事!”他那不屑和带着鄙夷的神情,我至今都无法忘掉。我叫他要少喝酒,他竟然回驳说:“叫我不要喝酒?除非要了我的命。”场面让我很尴尬……


  第二次去随访,得知老杨妻子在家,我决定先和她套近乎。


  我说明来意后,她很热情。杨妻告诉我,原来老杨在碧湖啤酒厂做装卸工,每天要喝十几瓶啤酒,他本来体重180斤,近几个月瘦了20来斤,并且很会喝水,每天夜里要起来小便5-6次,这才上医院去检查的。


  这一次,我看到化验单上空腹血糖是15.2mmol/L,他口服2种降糖药:二甲双胍和格列吡嗪。


  我嘱咐他妻子,要她规劝老杨不要吃葡萄、香蕉,、荔枝、红枣等含糖量较高的水果,要控制饭量。这些都得到他妻子的认可和支持。对他的长管理就这样悄然启动起来了。


  随着随访次数的增多,老杨开始与我拉家常了,我说你和我老妈同姓,并且都带有一个“茂”字,比我妈大3岁,他笑哈哈地说“那你以后要叫我老舅了,我们是前世的亲戚”。


  后来我也就真叫他大舅了以后,他接受了常规检查,我提醒他要及时服药,也渐渐引导他养成健康的生活方式。我告诉他,要血糖控制不好会出现糖尿病足,眼睛也会看不清楚,甚至会瞎眼的。他认为我在吓唬他,他笑呵呵地说:“医生的话,要听,不能全听。”在以后的日子里,他是断断续续的服药,血糖也上下波动,一直没控制好……


  二、真心面对:循序渐进,长管理作用在悄然释放


  2016年的正月,我去他家随访,看见他睡在客厅的躺椅上,脚翘得老高。原来他的左脚小趾头溃烂了,医生告诉他是糖尿病引起的并发症,要加用皮下注射胰岛素。


  那天,在他家吃饭时,我示范他注射胰岛素的方法:注意轮换注射部位,每周可在同一部位注射6~7次,每次注射点之间相距1~2cm,针头不能刺入过深,以免注入肌层,使胰岛素吸收加快,注射后半小时一定要吃饭。以后外出时,身上一定要带几颗糖,当出现虚汗、乏力、饥饿感、头晕、心慌、心跳加快、双手发抖、就是发生低血糖反应,得赶紧吃糖。


  他按照医生的指导去操作了,溃烂的脚趾也渐渐地痊愈了。


  他开始自觉接受我的长管理了,随访时,我都要准备与糖尿病有关的医学知识,与他交谈,他都认真听着,还时常插话与我交流。以后,他一直都坚持按时注射胰岛素,血糖控制得很好,我感到很欣慰。三年后,我调到了城里工作,我们都像亲人一样了,工作单位换了,我的长管理却一直在持续着,我时常打电话与他交流,通过QQ与他的儿子沟通,他到城里看病,必来看我,看得出:他很喜欢与我面对面的交流。

  

  三、真诚守护:危难时刻,真诚伸出援手方显真情


  2017年盛夏的周末,我正准备午休,手机响了,电话那头传来舅妈焦急的声音,“外甥女,你大舅眼睛看不见啦!……”,我一边安慰舅妈,我一边着急地联系医院和医生……


  一个小时后,我们在五官科医院门口见面了,舅妈告诉我,大舅自认为感觉不错,瞒着你停药几个月了,出现视力模糊已有一段时间,近几天突然左眼看不见了,右眼也只有影子,这时,他也慌了。


  我把他带到五官科医院的眼科主任那里去就诊,诊断为“左眼玻璃体混浊伴出血,Ⅱ型糖尿病性视网膜病变”,要手术治疗。我就陪他办理了住院手续,手术准备就绪的时候,却被告知手术仪器上一个重要零件坏了,为了尽早手术,我帮助他转到丽水市中心医院,为了节省费用,我说服主管医生采用口腔医院的检查的复印件,我又冒着酷暑,把所需检查的结果复印齐。几天后进行了“左眼玻璃体切除术,并进行人工晶体植入术”,医生告诉我,手术成功了。


  术后第三天,我去看望他时,大舅用手掀开纱布,爽朗地笑着说“外甥女,我又可以看见你啦!你今天穿着花裙子,这几天,你忙里忙外,辛苦你了,你舅妈说,你为大舅节省了好几千元钱。”


  我也笑着说:“这下我也放心啦!第一我怕你怪我乌鸦嘴,我说的并发症,你都中奖了,第二,以后你不用柱盲人拐杖了!”大舅忙说:“这是我不听外甥女劝告的后果,这次也多亏了你的帮忙,以后,你就是我的亲外甥女啦!”


  四、爱与责任:真情感动,长管理因牵挂一直持续


  他的一声“亲外甥女”,拉近了我们的距离,每过一段日子,我就去看他,我把查阅的资料,用通俗的语言告诉他:不要吃辛辣刺激及过硬的食物,保持大便通畅;平时不随便触摸眼部,不揉眼,点药水前要洗手,按时正确点眼药水,点药后至少闭眼休息10分钟;注意休息,半年内限制过大活动,一年内要限制重体力劳动。


  还要多吃绿色蔬菜、鱼和鸡蛋,多喝水能减轻眼睛干燥。保持良好的生活习惯,睡眠充足,不熬夜。


  今年正月初三,我再次去看大舅,经过半年调养,他脸色红润了,能认到5米外的人了,能恢复到这个程度,我很开心。他动情地说:“我的眼睛好起来,都是外甥女帮忙的结果,没有你这样关心,我就没有这么好了。”听着他发自肺腑的话语,我也很感动。


  五、管理梦想:真心关注,长管理真谛是爱与责任


  用长管理进行慢病管理是一个以爱与责任为主线,不以时间为界限,持续关注的过程。在这之前,我对精神病患者和中风病人,采用了同样的管理模式,都取得了不错的效果,都得到了患者和家属的认可。


  我相信我的长管理模式是有效的。现在,我采用了多种方式与慢病患者及其家属沟通,如提醒短信、QQ与微信,这些都能够提高管理效率和服务质量。


  我不仅仅关注患者病情,服药的时间,禁忌等注意事项,更注重健康饮食习惯、良好生活方式的宣传。


  我梦想着:通过我的长管理模式,把关怀传递给慢病患者,提高生命质量,让患者的生命因健康而阳光。


      本文来源 慢病界约稿

  感谢 浙江省丽水市莲都区白云街道社区卫生服务中心  徐红月 供稿


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