心脑血管疾病是由高血压、高血糖、血脂异常、肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏体力活动、嗜咸等多种因素造成的。其中“高血压、高血糖、血脂异常”是造成心脑血管异常最重要的三种危险因素，针对此现状，北京市心血管疾病防治办公室采取了“血脂、血糖、血压”三高统管的措施，获得了“1+1+1>3”的效果。

　　心脑血管疾病是由高血压、高血糖、血脂异常、肥胖、吸烟、大量饮酒、缺乏体力活动、嗜咸等多种因素造成的。其中“高血压、高血糖、血脂异常”是造成心脑血管异常最重要的三种危险因素，针对此现状，北京市心血管疾病防治办公室采取了“血脂、血糖、血压”三高统管的措施，获得了“1+1+1>3”的效果。

　　建立“血脂异常”管理服务试点机构

　　在北京市卫生计生委(现北京市卫健委)的领导下，北京市朝阳区35个社区卫生服务中心开展了“成人血脂异常”健康管理服务试点工作。通过“人群干预”和“医疗机构”干预，借助信息化手段，探索包括血脂管理在内的，兼顾“所有危险因素”和“药物治疗”的综合管理模式，最终达到提升社区卫生服务中心的心脑血管疾病管理效率和水平的目的。

　　开发并积极发送健康素养知识宣教材料

　　防治办公室开发了“健康饮食百搭图片、健康素养知识提高手册、心脑血管健康知识短信”等宣教材料。社区卫生服务中心的工作人员在社区活动、健康教育时，为居民普及血脂异常和心脑血管危险因素知识，通过总计发放6万余册的健康素养海报、健康素养知识提高手册，和开播社区健康教育课程、电视广播媒体健康宣传等方式，为广大居民提供切实有据的帮助。

　　网络推送健康知识

　　开发心脑血管疾病管理知识短信120 余条，经北京市12320 公共卫生热线服务网每周一次推送到7 000 多号段的数万个手机号码，供民众阅读。并多次在电视和广播电台的健康教育节目(如健康早班车等)进行心脑血管防控知识的讲解和宣传。

　　建立高危患者自动筛查系统

　　根据中华医学会发布的《中国心血管病预防指南》对高危患者的识别指导，开发设计了自动筛查系统，并植入社区医生日常的工作系统，系统自动提取患者年龄、性别、体重、血压等信息，在后台自动运算后生成心脑血管疾病未来10 年的患病危险，提升了风险预测的准确性，提高了医生工作效率。

　　建立高危患者综合管理系统

　　高危患者管理应该是包括生活方式、治疗和危险因素控制在内的综合管理。对于高危患者存在的可改变和可控制的危险因素，需要定期逐项核查，对存在的问题需要定期进行干预。

　　试点工作设计了高危患者危险因素核查的方案，并将其融入日常实践的公共卫生管理系统，按照3 个月一个周期，定期提醒社区医生对管理的患者进行随访和管理，核查其存在的危险因素及其控制情况，收集患者每次核查时危险因素控制的情况。

　　(未完待续)

　　本文来源　《中国慢性病防治最佳实践特色案例》

　　感谢北京市心血管疾病防治办公室 供稿

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