进入社区卫生服务中心后，我们的工作模式跟以前的专科大有不同了。包括有“以人为中心”的预约式的全科接诊模式，以及以“全科医生+社区护士+康复医师”为团队的慢病管理模式来完成慢病的门诊和家庭的管理。按照“六位一体”的要求对辖区的各种重点人群进行管理，刚开始团队的慢病人数不多，对他们进行健康教育，健康档案的建立，门诊的随访等相对比较轻松和简单，但是随着慢病人群的增加，这种传统的大范围的健康教育似乎不能满足病人的需求和真正达到病人的知、信、行的改变。所以，为了提高患者的主观能动性和慢病管理的自信，我们团队首次在中心成立了高血压患者自我管理小组。

　　成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心    赵万燕

　　2012年是大家难忘的一年，因为那年的5月，汶川大地震展现了无数白衣战士在危难之中奋勇抗战，救死扶伤的精神;同样在那年的7月，我从专科转型到了全科，了解到了全科的迫切需求，了解到慢性疾病的管理同样像“地震救灾”一样的紧迫和重要。所以，在那一年，我加入了慢病管理的队伍中，开始了我漫长的慢病管理“征途”。

　　进入社区卫生服务中心后，我们的工作模式跟以前的专科大有不同了。包括有“以人为中心”的预约式的全科接诊模式，以及以“全科医生+社区护士+康复医师”为团队的慢病管理模式来完成慢病的门诊和家庭的管理。按照“六位一体”的要求对辖区的各种重点人群进行管理，刚开始团队的慢病人数不多，对他们进行健康教育，健康档案的建立，门诊的随访等相对比较轻松和简单，但是随着慢病人群的增加，这种传统的大范围的健康教育似乎不能满足病人的需求和真正达到病人的知、信、行的改变。所以，为了提高患者的主观能动性和慢病管理的自信，我们团队首次在中心成立了高血压患者自我管理小组。

       高血压患者自我管理小组是防控高血压的良好形式;患者要有主人翁意识，积极开展自我管理，学习高血压防治知识、交流经验，提高防治效果。高血压自我管理遵循“政府主导，部门合作，社区参与，患者互助”的原则运行。高血压自我管理的流程是：在各小区贴海报招募自愿报名的高血压患者或是同伴(也叫家庭保健员)→分组、选组长→填写问卷(入组前后的相应指标对比)→根据《中国高血压患者教育指南》为蓝本指导小组活动(?每期召开5次，一月一次，每次1-1.5小时?内容为认识高血压的危害，学会监测血压，学会如何调整饮食，以及高血压相关疾病的防治等各方面内容?形式是以讲座为主，再结合讨论，交流座谈等)→评估总结。我们很顺利的招募到了16个高血压患者，其中14人是高血压，2人是同伴(家属)，分两组，选组长，建立qq群等就这样按部就班的开展起来了。具体的过程用几张照片展示：

　　经过这三年的高血压自我管理小组的开展，我们看到了成效，看到了高血压患者以及其同伴们的进步，看到了他们对我们的信任和对自己战胜疾病的信心。体会最深的还得从一个感人的故事讲起：

　　我要讲的主人公是我们高血压自我管理小组的一员叫张阿姨，今年68岁，家里有一个72岁糖尿病、高血压、脑梗塞后遗症的丈夫，同时还要照顾一个年迈94岁，有着COPD的父亲。自己唯一的女儿也不在身边，这样沉重的担子就落在了她一个人的肩上。但是他并没有为此而沮丧、放弃、失去信心。所以当我们刚一贴招募通知的时候，是她第一时间跑来咨询我说：“赵医生，你们这个自我管理小组要招病人的家属吗?”经过询问才知道她的家庭情况，所以微笑着对她说“张阿姨，可以的，按照高血压患者教育指南里指出不仅要对高血压患者本身进行自我管理，还有对家庭保健员的培养教育。所以欢迎您的加入!”就这样我们有幸的结识了张阿姨，而且这三年的每一堂课她几乎都没落下，每次专注的做笔记，提问，交流........特别是在介绍家庭自测血压这堂课上，张阿姨特别认真，做了好多笔记。还反复拿我们的臂式血压计学习测量.......当时我问她为什么那么认真和用心时，她微笑着对我说“之前我们都认为在家里测的血压不准，也不知道就测个血压还那么多学问，今天我算是长知识了。因为我老伴腿脚不方便，去医院测血压也不方便，就因为这个测血压而苦恼呢，那不现在这个困惑就解决了。感谢你们!”当她还没说完，我的眼眶已经开始湿润了。所以我第二天就跟团队护士到她家里，给她的老伴做了相关的检查和评估。目前，经过张阿姨的那份执着的爱心和对战胜疾病的信心和勇气，在我们的高血压患者自我管理小组的支持下，她爱人的血糖，血压都控制得很理想，这三年也没有其他心血管并发症的发生。

       这几年的高血压患者自我管理的开展，我们的团队虽然经历了很多的艰辛与挫折，但看到组内的成员一个个真正学到了知识，提高了自我管理的技能，增强了治疗的信心。真正做到了”我的慢病我做主“的境界。也是让我真正走进和融入病人的一种方式，让他们体会到家庭医生就在身边，放心的把健康托付给我们，最后跟我们一起共同牵手慢病管理!

来源      中国慢病管理大会征文汇编