我是一名全科医师，虽然来我们“中心”只有不到一年的时间，但我和同事们一起肩负着“中心”管辖范围内近15万人次社区居民的健康管理。慢性病患者中，其中高血压患者达8800余人，糖尿病患者达2500余人。我们以预防、治疗、康复和健康促进相结合，从建立个人健康档案、家庭健康档案，到个人签约、家庭签约服务，从建立高血压、糖尿病管理卡，到定期的血压、血糖监测随访和健康宣教，并同时开展针对65周岁以上老年人免费体检、结直肠癌筛查、优生优育的孕前检查、妇女妇科及乳腺病的两病筛查、60岁以上老年人肺炎疫苗免费接种等各项工作，尽量满足广大社区居民对健康的需求。说实在话，我们的工作难度不在专业技术层面，而是在繁杂的各项工作中。我的个人临床经验有限，下面由我来跟大家分享一下我在工作中对慢病管理的认识与体会

　    上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心   董英 

　　我是一名全科医师，虽然来我们“中心”只有不到一年的时间，但我和同事们一起肩负着“中心”管辖范围内近15万人次社区居民的健康管理。慢性病患者中，其中高血压患者达8800余人，糖尿病患者达2500余人。我们以预防、治疗、康复和健康促进相结合，从建立个人健康档案、家庭健康档案，到个人签约、家庭签约服务，从建立高血压、糖尿病管理卡，到定期的血压、血糖监测随访和健康宣教，并同时开展针对65周岁以上老年人免费体检、结直肠癌筛查、优生优育的孕前检查、妇女妇科及乳腺病的两病筛查、60岁以上老年人肺炎疫苗免费接种等各项工作，尽量满足广大社区居民对健康的需求。说实在话，我们的工作难度不在专业技术层面，而是在繁杂的各项工作中。我的个人临床经验有限，下面由我来跟大家分享一下我在工作中对慢病管理的认识与体会。

　　故事一 我的高血糖怎么办?

　　早上一开诊，一位六十开外的阿姨就急急地坐在我的对面，左手捏着棉花球，右手拿着化验单和病历卡，一副焦急的样子。

　　“董医生，我的血糖这么高，怎么办啊?”这位阿姨边说边将化验单放到我桌上。

　　我接过阿姨的化验单跟病历卡，道：“11.8，阿姨，你早饭吃过了吗?”

　　“没吃，从早上起来到现在连口水都没喝过呢。”

　　“咱们正常人的空腹血糖值为3.89~6.1mmol/l。你现在在吃降糖药吗?”

　　“吃了一年多了，这血糖怎么忽高忽低，降不下来呢?”只见阿姨一脸愁容。

　　我仔细翻阅了患者的病历卡,“你是按照医生开的吃，没有自行减量吧?”我再三确认。

　　“照医生开的吃的。”

　　“董医生，我是不是该换药了?”

　　“阿姨，你也别急着换药，我看你上个月测的糖化血红蛋白5.8%，说明前三个月的血糖控制的还是比较好的。你看这样，你回去照我说的做，看看血糖是不是能降下来。药还是照常吃，酸奶和水果之类的建议放在两餐之间吃。水果选择含糖量低的，比如柚子、雪莲、木瓜等，当然选择黄瓜和西红柿，就更好。平时多运动，管住嘴，迈开腿，细调养，勤测量。”

　　“好的，好的。我以后吃完饭就不看电视了，牵着狗出去溜溜，董医生，你说可以吗?”

　　“可以的，我相信通过调整你的生活作息和饮食习惯，你的血糖能够稳定下来，要对自己有信心。”

　　“嗯，好的。”

　　“阿姨，你也可以在家自己测血糖。”

　　“家里倒是有血糖仪，上次儿子教过一次，我还是不会用，他们很忙的，我也不想老是麻烦他们。”阿姨无奈地朝我笑笑。

　　“那下次你把仪器，连同包装盒一起带过来，我来教你。”

　　“那真是太感谢董医生了，谢谢!谢谢!”

　　其实，在临床上我们会遇到很多这样的病人，他们的血糖没有控制在理想水平，一是对糖尿病还缺乏足够的认识，没有将饮食控制、运动锻炼、血糖监测及药物治疗充分地结合起来。其实多数糖尿病患者还存在一定的心理障碍，致使血糖不容易控制，严重影响糖尿病治疗及预后。对于那些情绪消极、患有抑郁、焦虑及对血糖测定结果恐惧的糖尿病患者，我们全科医师应该规范指导和健康宣教，给予及时的心理疏导，来提高患者的自我管理能力，我们还应该尊重和理解患者，对于严重心理障碍的患者给予药物治疗。

　　故事二 “老宋”

　　老宋是我目前门诊病人里出席率最高的患者，说道他，不得不提到我第一次接诊他的场景。

　　这是一个满头银发，体型高瘦的老人，一手拿着病历卡，静静地坐在我对面。

　　“董医生，麻烦你给我量一下血压，我的血压最近不稳定。”

　　“好的。刚才看您在旁边坐了好一会儿了。”

　　“160/94mmHg，血压高了。在吃降压药吗?”

　　“我吃降压药了，最近睡眠不好，董医生，帮我开点安眠药。”

　　“这药吃多了对身体不好。”

　　“唉……”老宋一副欲言又止的模样。

　　老宋，本该到了享受天伦的年纪，却遭来了晚年丧子之痛，每当谈及此，眼眶中闪着盈盈的泪光。从他的话语中，我可以感受到他对儿子深深地留恋与满满地不舍。一次意外让他失去了一个优秀的儿子，他和老伴的身心都受到了强烈地打击。我十分同情老宋的遭遇，时常给予安慰。老宋每次来看我的门诊，其实更像是老朋友见面，聊聊天。老宋在我的鼓励下参加了老年大学课程，生活比以往过得丰富了。血压也稳定下来了。随着时光地流逝，他们将慢慢地从痛苦中解脱出来，一起安度晚年。

　　一个眼神，一个微笑，我们相互尊重，我们带着一颗仁爱之心倾听患者的倾诉，我们之间不仅仅是医生与患者，可以是朋友，亲人。

　　其实在临床工作中会碰到各种病人和不同的病种，这只是其中的2个病例。在高血压病、糖尿病、慢支等各项慢病管理过程中，我深刻地体会到全科医师工作的重要性，但同时也离不开患者的配合。指导患者更新知识，纠正不良的生活和饮食习惯，尤其是合理营养和进行符合自身病情且有规律的体育活动，提高医疗依从性和坚定患者服药的信念，动员患者加入到慢性病健康管理活动中，积极参与社区的活动，释放自身的心理压力，提高生存和生活的质量。这是我们共同的目标和愿望!因为你健康我就快乐。

来源    中国慢病管理大会征文汇编