慈溪市新浦镇卫生院目前管辖新浦镇辖区，慈溪市心血管临床指导中心慈溪市第六人民医院医联体成员单位，新浦镇地处慈溪北郊，杭州湾南部，区域面积53 km2，常住人口4万多，流动人口5万余，实际服务人口逾9万，为实施高血压管理提供了群众基础

慈溪市第六人民医院  李碧磊、黄鸿博

一、  背景

高血压病是心脑血管疾病的主要危险因素，如何控制血压是心脑血管慢性病防控的核心内容，随着社区居民对健康需求的提高，高血压的管理模式也在不断创新。以信息化为核心，网络作为平台的家庭血压远程监测—社区高血压管理新模式将成为当前高血压患者疾病管理模式的主流，其在筛查白大衣性高血压和发现隐匿性高血压上发挥着重要作用；家庭自测血压计血压远程管理在社区高血压监测中发挥着越来越重要的地位，逐渐成为慢性病防控的主要手段之一。

慈溪市新浦镇卫生院目前管辖新浦镇辖区，慈溪市心血管临床指导中心慈溪市第六人民医院医联体成员单位，新浦镇地处慈溪北郊，杭州湾南部，区域面积53 km²，常住人口4万多，流动人口5万余，实际服务人口逾9万，为实施高血压管理提供了群众基础。

二、远程血压监控管理的流程和具体方法

2016年4月，慈溪市新浦镇卫生院自宁波各辖区试点医院考察后，引入“互联网+”的先进理念，利用无线网络，实现了血压值的实时传输、远程监控、双向预警和多方反馈。这种新型的“互联网+慢性病管理”方式，在慈溪市率先开启了农村高血压患者日常管理的“云模式-居家健康管理系统”。由新浦医院专项拨款10万，购置70台家庭自测血压计，从慢性病管理人群挑选出70例高血压患者，进行患者使用前宣教，并签下医患远程血压计使用协议，免费向其分发电子血压计用于家庭血压自测。每人1台，租期初定3个月。

（1）家庭医生对每台远程血压计和患者的健康档案、医保及身份信息、联系人手机号码或者微信号码一对一绑定，也可以加入1名家庭成员，在自测血压计由特殊设定非本人监测项目，亦可对家庭成员进行血压监测，提供24小时的动态血压监测，从而准确掌握患者的清晨血压和全天的血压波动情况，后可以根据患者病情和生活规律，在监控系统中设置个体化的血压测量方案、血压预期管理目标和血压异常预警值，并为患者量身定制包括饮食、运动、药物、心理调整等多方面的健康管理方案。

（2）患者按照监控方案，在家定时测量血压。远程血压监控系统运用了无线远程网（包括3G、GPRS、CDMA等技术）及Interenet广域网等先进的通信技术，在这些技术的应用上连接基层社区卫生服务中心的血压诊断随访网络。其主要技术原理是在内置有记忆功能的自动电子血压计的作用下，自动进行血压的测量，并通过手机、电脑等现代化智能通信设备将电子血压计中测量的血压信息进行处理，而后上传至网络中心，即云平台，最后将数据发送至监控终端并直接进入到电子档案中。社区医护人员通过对电子档案中的数据进行查看便可实现实时的动态全程管理。监控系统平台自动生成血压曲线图、等级评定和各类血压分析报告、临测小结供医生调阅参考。家庭医生通过医生工作平台进入远程管理系统，及时掌握患者的血压波动情况，分析病情，调整治疗方案、数据的实时传输，确保了数据的真实可靠和及时性。

（3）监控系统的多方通知和双向预警功能完备。目前中心开通了短信和微信2条信息化途径，患者每测量1次血压。相关联系人（一般为家庭医生及患者家属）的手机短信和微信APP端即可收到相关提示。一旦血压值超过设定的监控数值，系统自动报警，家庭医生和患者家属能及时收到预警短信与微信提示，便于医生和家属及时采取有效的干预措施。

二、  家庭自测血压成果和产出

新浦医院开展家庭血压自测及远程监控近2年多，收效较为显著，主要表现在以下几方面。

（1）方便患者，节约看病成本

新浦镇辖区为慈溪北郊农村地区，地域广阔，群众居住地域较为广泛。家庭医生定期落户到各个患者家中监测血压目前现实情况操作困难，从患者角度来说，家庭远程血压监测—社区高血压管理帮助患者即使在远程距离下也能短时间获得专家的指导，有利于把握最佳的诊治时机，减少医疗费用。能让患者充分参与到疾病的治疗与管理中，提高其治疗依从性和控制有效率，为其提供了更加贴身的病情护理，同时还有利于健康知识的普及。从医生角度上看，利用远程监测进行社区高血压管理的患者能及时的调整所用药物，提高工作效率的同时节约了社区医疗工作成本。对于初次诊断高血压的患者应用家庭自测血压，医生能进行实时监控，有利于对隐匿性高血压的明确诊断，实现对患者的远程管理。

（2）为慢性病分级诊疗奠定了基础。

目前，慈溪市心脑血管指导中心组建了慢性病诊疗团队，成员包括市级慢性病专家及各乡镇卫生院专家组成，实现了“市级医院-社区中心”的分级诊疗模式：第一级为患者自我管理家庭医生指导；第二级为市级专家团队健康干预。凡是经过第一级诊疗，血压>3次未达标的患者，中心的家庭医生负责上转至市级专家处诊治；对于病情复杂、预后判断差或者依从性不高的3级高血压患者，中心邀请市级慢性病专家及时会诊，为这部分患者提供面及时诊疗的机会。“互联网+高血压远程监控”推进了分级诊疗的开展，对合理分配使用医疗资源，尤其是优质医疗资源起到了积极作用。

（3）提高群众的知识普及率。

在高血压知识知晓率、健康行为方式改变以及高血压分级与控制等效果评价上有明显提高。远程监控实施后，目前，中心远程血压计投放按每隔3月更换人群，先后有200多例高血压患者享受了中心的远程血压监控服务，大多数患者成功将血压控制在了警戒值以下。结果表明，该干预模式能够有效的开展社区高血压防控管理。

三、  推广和思考

通过对本次项目的开展，使辖区内高血压患者的控制率有了明显提高，同时增强了慢病随访的真实性，避免了白大衣性血压。项目实施过程中，也碰到了不少签约者不归还自测血压计，或者血压计有损坏现象，考虑到目前自测血压项目处于试点阶段，患者人群文化程度素质差异，接下来工作中在选择监测人群更需综合考虑，也可以采用签约的方式，以约束患者更好地保护好血压计来重复利用，达到节约成本的目的。

在项目开展期间，可以开展定期回访，根据个人情况的不同，定制属于每个人不同的健康宣教，加强家庭自测血压的普及率，增强群众对于自我管理的能力，可有效降低因血压控制不妥而引起的各种并发症，节约了后续治疗的医疗成本。

本项目后续可以逐步让使用过自测血压人群受益后向更广大人群作宣传推广，也可借助微博、微信等媒体宣传该项目，让好项目服务于普通人民。目前，慈溪市城区尚未开展家庭自测血压试点，后面将借助慈溪新浦医院试点经验，逐步推广。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编