2006年的秋天，叮铃铃，叮铃铃，电话接通了。“大爷，我是卫生院的，我姓顾，你最近血压还好吧？”“哦，顾医生啊，我已经快一年没有测过血压了，我也不是很清楚啊。”我们疾控中心的小顾感觉有点匪夷所思，明明记录中写着上个月刚刚随访过，上面还写着血压“138/88”，怎么大爷说他已经快一年没有测过血压了呢？难道这个血压值是凭空出现的么？看来质量控制工作刻不容缓了。 回来后，小顾开始着手思考如何才能有效落实慢性病管理质量控制工作，是自查？是奖罚？怎么落实呢？一个接着一个问题接踵而来。渐渐的，思路慢慢清晰，在小顾的脑海中形成了一套整体的质控方案：慢性病管理的质量控制工作主要包括自查和奖罚，先要求各服务中心制定相应的制度，对社区责任医生的管理工作进行一季度一次的质量考核，包括实际随访管理到位率、随访管理完整率、现场（或电话）核实率，并根据考核情况进行奖罚落实。而区疾控中心是一季度一次对各社区卫生服务中心的该项质量控制工作进行随机抽查，并给予相应的评分。

宁波市北仑区疾病预防控制中心  顾锋

2006年的秋天，叮铃铃，叮铃铃，电话接通了。“大爷，我是卫生院的，我姓顾，你最近血压还好吧？”“哦，顾医生啊，我已经快一年没有测过血压了，我也不是很清楚啊。”我们疾控中心的小顾感觉有点匪夷所思，明明记录中写着上个月刚刚随访过，上面还写着血压“138/88”，怎么大爷说他已经快一年没有测过血压了呢？难道这个血压值是凭空出现的么？看来质量控制工作刻不容缓了。

回来后，小顾开始着手思考如何才能有效落实慢性病管理质量控制工作，是自查？是奖罚？怎么落实呢？一个接着一个问题接踵而来。渐渐的，思路慢慢清晰，在小顾的脑海中形成了一套整体的质控方案：慢性病管理的质量控制工作主要包括自查和奖罚，先要求各服务中心制定相应的制度，对社区责任医生的管理工作进行一季度一次的质量考核，包括实际随访管理到位率、随访管理完整率、现场（或电话）核实率，并根据考核情况进行奖罚落实。而区疾控中心是一季度一次对各社区卫生服务中心的该项质量控制工作进行随机抽查，并给予相应的评分。

时光如流水，一眨眼，10年过去了，管理工作一年比一年细，要求一年比一年高，质控工作也在时间的流逝中渐渐加强。

一、  按季抽查 强化质控

2016年起，区疾控参照《浙江省慢性病患者健康管理质量控制方案（试行）》（浙疾办〔2016〕35号），按季度对9家社区卫生服务中心高血压、糖尿病患者的管理质量进行抽查，各服务中心分别抽取10例高血压、10例糖尿病患者，进行现场（电话）核实与规范性核查。

通过现场测血压（血糖）或电话询问最近一次血压（血糖）值、随访时间、年度体检、用药、吸烟、饮酒等情况，然后与随访管理平台中记录进行核对，查看两者之间是否一致，有一项不一致则为不真实。管理不真实档案可视为不规范，其余患者参照《宁波市基本公共卫生服务规范（2013年版）》进行，现场测量结果（或最近一次随访）血压（血糖）达标的为真实血压（血糖）控制满意。并要求9家社区卫生服务中心参考区级抽查方法，结合自身实际，至少1季度1次对社区卫生服务站、村卫生室、社区责任医生团队的随访质量进行现场（电话）核实，并纳入团队（个人）的年底考核，积极落实奖罚制度。

二、  多举并重  多元推进

期间，区疾控通过培训和指导、行政约谈、互评互学等举措多元推进。

1、培训和指导：对全区各防保科长和慢性病分管人员进行慢性病质量控制知识培训，提升他们的业务水平和工作效率。每次质控结束后，对相关工作人员进行业务指导，强调工作重点，共同探寻解决问题的方法和思路。

2、行政约谈：由区疾控中心牵头，卫计局分管副局长主持，局卫监疾控科参与，对质控核查结果较差的几家社区卫生服务中心分管主任及防保科长进行约谈，共同探讨目前该服务中心在慢性病管理中存在的主要问题，寻求解决思路，力促管理质量上水平。

3、互评互学,互促互进：由区疾控中心牵头，抽取部分辖区社区卫生服务中心的慢性病分管人员，共同开展质量控制工作，有利于立足实际推广好的经验和做法，提高全区慢性病管理工作水平。

三、立足实际  凸显特色

1、戚家山街道社区卫生服务中心设立健康管理中心，优化慢性病管理工作：在公卫科（防保科）质控监管的基础上，形成健管中心的二层管理，通过多部门、多层次的质量监管，确保慢性病等重点人群健康管理工作，以基本公共卫生服务规范的要求与标准，“落实到位，执行到位，服务到位”。健管中心下设以首席医生为团队长的两支慢性病（家庭医生签约）管理团队，一支专注日常管理，一支负责诊间管理，形成目标人群健康管理的全覆盖。

2、春晓街道社区卫生服务中心建立乡村医生参与的慢性病管理模式：为补充中心参与慢性病管理医务人员短缺情况，由6位乡村医生、中心全科医生负责慢性病日常随访、健康咨询工作，并外聘专家负责血压、血糖经药物治疗后控制仍不理想患者。乡村医生按村划分慢性病管辖区域，每人管理人群控制在500人以内，每月按慢性病分级进行规范管理，社区办每月每村抽查10%的慢性病人员进行电话调查，核实乡村医生慢性病管理的管理率、规范率、控制率。基本克服了医务人员不足，医疗、公卫两头难以兼顾难题。乡村医生对所辖区域慢性病患者随访时间灵活、对患者本人及家庭情况比较了解易于沟通，患者依从性好，基础数据真实性大大提高。

3、大碶街道社区卫生服务中心强化质控，持续质量改进：中心慢性病健康管理实行绩效考核与绩效外奖励相结合，将其纳入中心对各科室考核。针对团队病人管理，在中心绩效工资总量外，列支专项奖励性经费。由社区办牵头实施，每季度一次，现场查阅社区管理软件中慢性病患者健康管理档案资料，并电话核对真实性。经过一年多的实践运行，中心在管慢性病患者空号、错号、停机率明显降低，随访真实率、记录完整率、随访及时率及档案完善率明显提升。

四、控并发症 彰显成效

2007至2016年，北仑区冠心病急性事件和脑卒中发病报告工作逐年规范，发病率呈逐年缓和趋势，2016年冠心病急性事件发病平均年龄为67.04±15.21，脑卒中发病平均年龄为70.06±13.53。根据宁波市年度死因、慢性病和伤害网络直报监测工作质量简报显示：北仑区已连续5年冠心病急性事件和脑卒中报告发病率低于全市平均水平。

慢性病管理工作，是一件历时较长、见效缓慢，而又非常耗精力，并需要责任心的事，随访管理的质量控制则是我们能不断促进其工作成效，提高工作质量的重要手段。它需要各级领导高度重视，将各项措施落到实处，尤其是自查和奖罚制度。各社区卫生服务中心可结合自身特点，应对不同患者，人性化、多元化发展开展随访管理工作，并将随访管理工作与社区责任医生年底考核挂钩，根据年度随访管理工作量、真实性、完成率、完整率等相关指标进行评分，不断促进慢性病健康管理精细化。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编