一、背景 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）作为国家基本公共卫生服务项目之一，主要由基层医疗卫生单位向辖区居民提供，其管理质量将直接影响慢病患者各类严重并发疾病发展趋势。 以宁波市契约式家庭医生制服务实施为契机，北仑区大碶街道社区卫生服务中心将慢病健康管理工作与家庭医生签约服务、分级诊疗等实施相结合，2015年9月优化重新组建以从事家庭医生服务、全科医疗工作为主体的家庭医生团队，同时强化医防融合，利用信息化技术，进一步提升中心慢病诊疗、管理及转介服务能力，促进慢病管理等基本公共卫生服务项目有效实施。 二、主要做法 （一）明确职责，优化组建“5+2”服务团队 2015年9月起，采取自愿组团与中心兜底相结合的原则，抽调10名专职医护人员下沉，对中心原各责任医生团队进行优化重组，根据辖区地理区划，依托中心下延各服务站，成立了九峰山、塔峙、坝头、灵岩4个服务站团队，以及中心兜底团队共5支家庭医生服务团队，将原各责任医生团队所承担的基本公共卫生服务整合到新的家庭医生服务中。同时依托中心心内科、内分泌科专家联合门诊（以宁波第一医院医疗协作专家）及中心其他临床专科技术力量，组建了2个技术支撑团队，进一步提升中心慢病患者诊疗、管理及转介服务能力。 （二）医防融合，提供院内一站式服务

浙江省宁波市北仑区大碶街道社区卫生服务中心  肖 伟

一、背景

慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）作为国家基本公共卫生服务项目之一，主要由基层医疗卫生单位向辖区居民提供，其管理质量将直接影响慢病患者各类严重并发疾病发展趋势。

以宁波市契约式家庭医生制服务实施为契机，北仑区大碶街道社区卫生服务中心将慢病健康管理工作与家庭医生签约服务、分级诊疗等实施相结合，2015年9月优化重新组建以从事家庭医生服务、全科医疗工作为主体的家庭医生团队，同时强化医防融合，利用信息化技术，进一步提升中心慢病诊疗、管理及转介服务能力，促进慢病管理等基本公共卫生服务项目有效实施。

二、主要做法

（一）明确职责，优化组建“5+2”服务团队

2015年9月起，采取自愿组团与中心兜底相结合的原则，抽调10名专职医护人员下沉，对中心原各责任医生团队进行优化重组，根据辖区地理区划，依托中心下延各服务站，成立了九峰山、塔峙、坝头、灵岩4个服务站团队，以及中心兜底团队共5支家庭医生服务团队，将原各责任医生团队所承担的基本公共卫生服务整合到新的家庭医生服务中。同时依托中心心内科、内分泌科专家联合门诊（以宁波第一医院医疗协作专家）及中心其他临床专科技术力量，组建了2个技术支撑团队，进一步提升中心慢病患者诊疗、管理及转介服务能力。

（二）医防融合，提供院内一站式服务

一是区域融合。针对慢病患者、老年人等重点人群，中心进一步简化服务流程，在中心全科诊疗区域，设有全科门诊、家庭医生门诊、上级专家联合门诊、云诊室、体质监测室，提供从家庭医生签约、慢病管理到预约诊疗、出诊、家庭病床、健康体检、自助检测等一站式服务。

二是诊疗同质。中心作为浙东地区糖尿病专科联盟成员单位，依托宁波市第一医院等上级医疗协作单位技术优势，组建慢病诊疗技术支撑团队，由宁波市一院专家每周四在中心开设心内科、内分泌科专家联合门诊，中心各团队全科医生轮转协同坐诊，为日常管理中血压、血糖控制不理想的患者提供可及性转介服务，同时带动中心慢病诊疗服务能力提升。逐步建立“患者—家庭医生—上级专家—患者”的PDCA循环路径，提升患者健康管理依从性和自我管理意识。

三是药品匹配。中心进一步完善慢病药品目录，承接重点慢病分级诊疗。以家庭医生签约服务为契机，以高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗为突破口，与北仑区人民医院等上级医院慢病药品目录对接。市医保第二版慢病用药长处方目录153种，中心现有126种, 匹配率为82%。其中高血压类药品与区人民医院匹配率为76%；糖尿病类药品与区人民医院匹配率为84%。

（三）信息化支撑，强化慢病门诊管理

一是与门诊就诊相结合，开通慢病诊间强制随访。2015年4月起，在中心及站内科（全科）门诊、中医门诊开展诊间随访，对所有在管慢病患者根据管理规范要求，在门诊就诊时，由全科医生直接完成面对面健康随访，既减轻了家庭医生团队工作量，又提升了随访质量和真实性。2017年，完成高血压、糖尿病门诊随访20977人次，占总随访的22%。

二是与健康体检相结合，升级健康体检软件模块。2015年起，将原有的新农合参保入村集中体检改为来院预约体检，在体检同时，对慢病患者居民健康档案基本信息、生活方式及用药进行核对，同时对新发现的患者及时纳入慢病随访管理，极大的提高了慢病患者信息的真实性。2017年，共完成老年人及签约居民体检10083人，新发现核对高血压900人次、糖尿病487人次。

三是与家庭医生服务相结合，开通预约诊疗服务。2016年5月起，推出“家庭医生分诊、预约专家门诊”挂号服务，累计预约转诊 慢病患者600 余人次。

（四）创新方式，助推自我健康管理

一是推出了“互联网+慢病”居家远程健康管理服务。2016年6月底，针对连续血压控制不好、或因高血压相关疾病住院治疗刚出院、或居住地偏远行动不便高龄的签约高血压患者，推出为期一个月的居家远程健康管理服务，打通家庭医生与慢病患者之间“最后一公里”，构建信息实时传输渠道，提高家庭医生服务精准性和患者健康自我管理意识。

二是体卫结合，开展慢病患者科学健身指导。2017年开始，作为全省首批四家试点之一，结合健康体检，将体质测定引入慢病患者健康管理，通过体成分、骨密度、心肺耐力、力量、柔韧性和平衡能力等六项指标测试，为慢病患者提供针对性健身指导服务，全年共服务慢病患者1770人次。

三是医养结合，主动与各村、社区老年协会对接，先后与辖区内2家养老机构、35个村社区居家养老服务站签订家庭医生服务协议，设立家庭医生服务点，定期组织慢病集体随访、健康讲座、慢病俱乐部、上门巡诊等活动，将健康管理服务有效延伸至村社入家庭。

（五）强化质控，持续质量改进

中心慢病健康管理实行绩效考核与绩效外奖励相结合，将慢病管理相关工作（如慢病报卡、诊间随访、病人管理等）纳入中心对各科室每季度绩效考核公共卫生考核指标，根据其承担公共卫生任务有所侧重，作为约束性指标。同时，对团队慢病健康管理指标进一步细化，包括新增患者管理、电话信息核对（空号错号停机率、电话接通率、无联系方式率）、随访真实性、随访记录质量、随访及时性、慢病档案管理等6项内容，每季度组织开展一次慢病管理质控考核，在中心绩效工资总量外，列支专项奖励性经费按实发放。

三、成效与产出

经过近三年的实践运行，中心慢病健康管理服务初见成效：

1、慢病档案基础资料真实性大幅提高。2018年第一季度慢病质控抽查结果显示，在管慢病患者空号错号停机率为2%，生活方式（吸烟、饮酒、运动）相符率93%，用药相符率86%，血压血糖相符率83%。

2、慢病健康管理质量提升明显。截至2018年第一季度末，高血压家庭医生签约率54%，糖尿病家庭医生签约率为52%；一季度慢病质控抽查结果显示，高血压、糖尿病总体规范率为71%、66%。

3、慢病健康管理服务内涵不断拓展。慢病管理由以往主要以配药、随访服务模式为主，向协同诊疗、自我管理方向转变，慢病患者的依从性和家庭医生服务的精准性都有所提高。

四、总结与思考

对于慢病健康管理工作，以医患双方问题为导向，大碶街道社区卫生服务中心经过近三年的慢病管理探索实践，有以下工作体会：一是责任医生团队组成人员要有精力有时间去开展慢病管理相关工作。二是医防结合，不断提升中心慢病诊疗服务能力，把患者留在基层，尽量在院内（如门诊或体检）解决随访问题。三是创新服务理念，引导患者健康自我管理。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编

作者   肖伟